利福平耐药肺结核治疗管理

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1、利福平耐药肺结核治疗管理利福平耐药肺结核己成为结核病防治工作的主要障碍。对利福平耐药肺结核患者的早期发现、规范治疗管理，是提高患者治愈水平、减少传播、降低疫情的重要举措。本章节主要介绍利福平耐药肺结核防治。一.耐药的基本概念耐药分类定义如下：1.单耐药（mono-rcsistancc）：仅对一种一线抗结核药物耐药。2.多耐药（poly-resistance）：对一种以上一线抗结核病药物耐药（但不同时对异烟月井和利福平耐药）。3•耐多药（multidrug-resistance,MDR）：至少同时对异烟月井和利福平耐药。4.广泛耐药（extensivedrug-r

2、esistance,XDR）：除了耐多药以外，还对任何氟唾诺酮药物和三种二线抗结核药物注射剂（即卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种耐药。5.利福平耐药（rifampicinresistance,RR）：釆用表型或基因型方法检测到对利福平耐药，伴随或不伴随对其他抗结核药物的耐药，包括对利福平的任何耐药，不论是单耐药、耐多药、多耐药还是广泛耐药。患者治疗（一）治疗对象所有诊断为利福平耐药的肺结核患者均为治疗对象。（二）治疗方式釆取住院和门诊相结合的治疗方式，推荐先住院治疗，住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周，出院后转入门诊治疗。（三）治

3、疗前检查根据《耐多药肺结核临床路径》要求的检查项目进行相关的检查。（四）治疗方案1.药物选择我国使用的利福平耐药肺结核常用药物和剂量见下表。表9.1利福平耐药肺结核常用药物剂量组别药物（缩写）剂量（体重分级）<50kg(mg/d)M50kg(mg/d)最大剂量（mg/d）A.氟嗤诺酮左氧氟沙星（Lfx）400500600莫西沙星（Mfx）400400400加替沙星（Gfx）400400400B.二线注射剂丁胺卡那霉素（Am）400400〜600800卷曲霉素（Cm）75010001000卡那霉素（Km）5007501000链霉素（S）7507501000C.其它

4、核心二线药物丙硫异烟胺（Pto）600600〜800800环丝氨酸（CS）500750750利奈哩胺（Lzd）300300〜600600氯法齐明（Cfz）100〜200100〜200300D.其它（非MDR-TB方案核心药物）毗嗪酰胺（Z）150017502000乙胺丁醇（E）75010001500对氨基水杨酸（PAS）80001000012000阿莫西林/克拉维酸（Amx-Clv）11251500—注：贝达座咻（BDQ）和徳拉马尼（DLM）按照国家新药保护相关规定使用。2.治疗方案制定原则治疗方案分为标准治疗方案和个体化治疗方案两种，其屮标准治疗方案包括常规治

5、疗方案和短程治疗方案。治疗方案制定原则如下：（1）需要考虑患者的既往抗结核治疗史，尤其是氨基糖昔类和氟座诺酮类药物的治疗史。（2）需要考虑本地区常用的抗结核药物和方案，以及药敏试验结果屮一线和二线抗结核药物的耐药情况。（3）常规治疗方案强化期应该至少包插5种有效或者基本有效的抗结核药物，包括：PZA以及4种核心的二线抗廃药物1种來自A组，1种來自B组，至少2种來自C组。若方案中有效抗撈药物达不到以上建议中的最低数量，可以从1）组中选择药物组成有效方案。（4）常规治疗方案中注射剂（氨基糖昔类和卷曲霉素）至少使用6个月，或者痰培养阴转后使用4个月。疗程应为24个月，

6、或者痰菌阴转后至少18个月；如果注射期延长到8个月，总疗程可缩短为20个月，广泛耐药结核病总疗程约为30个月。（5）短程治疗方案适用于既往没有使用过短程治疗方案中的二线药物或使用不超过1个月并且对氟咳诺酮类和二线注射剂敏感的患者（除外肺外疾病、妊娠、不能耐受短程治疗方案中1种及以上的药物），疗程为9-12个月。(6)药物的剂量应根据患者体重而定，尤其对于儿童患者，应实时监测体重变化,随时调整剂量。(7)患者全疗程均接受直接面视下督导治疗。(8)根据可重复性和可靠性高的药物的药敏试验结果指导治疗。异烟月井、利福平、氟嗪诺酮以及二线注射剂药敏结果相对可靠，但乙胺丁醇

7、、链霉索和其他二线药物敏感性试验的可重复性和可靠性不高，要结合患者的既往用药史、治疗效果等情况综合考虑,制订个体化治疗方案。(9)要及时、合理地处理药品不良反应，减少治疗屮断的危险性，并预防由于严重不良反应造成的病死率增加。1.治疗方案(1)利福平耐药肺结核常规治疗方案1)耐多药肺结核推荐治疗方案：6・8Am(Cm)Lfx(Mfx)PtoCSZ/12-18Lfx(Mfx)PtoCS乙治疗分注射期和非注射期，如果注射期为6个月，停用注射剂后继续口服药物治疗18个月，累计治疗期为24个月；如果注射期为8个月，停用注射剂后继续口服药物治疗12个月，累计治疗期为20个月

8、。方案说明：①阿米卡星(