耐药肺结核治疗指导

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1、耐药肺结核治疗新进展1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义2多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药结核病患者耐药分为以下四种3耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药4严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等

2、）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义抗结核药物耐药的发生由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为10-6到10-8不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-20联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少耐药结核是人为所致耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等

3、，均是产生耐药结核病例的重要原因不适当的指导不按照指南没有指南培训不足不督导治疗控制规划组织不力或经费缺乏质量差供应不足药库不合格剂量或组合错误不坚持用药（或督导不力）缺乏知识经济困难交通困难治疗效果差社会障碍不在意无所适从医疗：不适当的方案药物：不适当的供应/质量病人：不适当的用药不适当治疗的原因超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一定要规范使用抗结核一线药物一定要慎重合理使用抗结核二线药物（做药敏）务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈耐药结核是人为所致传染性问题严重流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染15～20个健康人一个耐药

4、肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者耐药结核的不良影响经济负担严重结核病人的治疗费用每人仅需要150～200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见耐药结核的不良影响国际现状2复治病人：18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%3WHO估计每年新出现30～60万MDR-TB病人，可能现有100万病人1新病人：10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%国内现状我国是全球22个结核病高负担国家

5、之一，耐药结核病疫情严峻根据我国第四次全国结核病流行病学调查显示近1/3结核病人为耐药病人1/10以上病人为耐多药结核据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国WHO估计国内现状1/7结核病人在中国！！！1/4耐多药结核病人在中国！！！我国2000年全国流调结核菌耐药状况初始耐药：18.6%初始耐多药率：7.6%获得性耐药：46.5%获得性耐多药率：17.1%总耐药：27.8%总耐多药率：10.7%6种抗结核药物的耐药率顺位异烟肼（17.6%）、链霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、对氨基水

6、杨酸钠（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：(1)抗结核药分组1.一线口服药：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福喷定(Rft)、利福布丁(Rfb)2.注射用药：链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、环丝氨酸（Cs）3.喹诺酮类:氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星Mfx等）4.二线口服药：乙硫乙酰胺(Eto)、丙硫异烟胺（pto）、对氨水杨酸钠(PAS)、对氨水杨酸异烟肼、氨硫脲(Thz)等。5.疗效不确切：氯法齐明(Fz)、利

7、奈唑胺(Lzd)、阿莫西林克拉维酸、克拉霉素、亚胺培南。6.正在研发：泰利霉素、二芳基喹啉类、硝基咪唑吡喃类、二胺类、吡咯类。二线药使用上的问题：1.是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用2H3R3Z3E3/4H3R3方案时加用喹诺酮类或对氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等。2.是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药治疗。耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择A.化

8、疗方案的制定条件a.实验室药敏b.地区既往用药史c.估计地区耐药病例数、二线用药