浅议肩胛骨骨折手术治疗

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1、浅议肩胛骨骨折手术治疗【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2010）08-50-02结合术前详尽的放射学检查，掌握好手术指征，选择合适的手术入路，手术治疗肩胛骨骨折是安全有效的。1肩胛骨骨折诊断该骨折在临床中较少见，因前后均有肌肉包绕，骨折时外观多无明显畸形，易于漏诊。常规行肩关节正位片及肩胛骨切线位片,CT影像及三维重建能更好地确定肩关节内骨折和肩胛颈骨折情况，指导手术。2肩胛骨骨折手术指征（1）关节盂骨折，盂肱关节不稳定，即关节盂骨折损害关节表面1/4以上时行内固定治疗，以防止习惯性肩关节脱位或半脱位。（2）肩峰骨折移位明显，

2、向下倾斜或侵入肩峰下间隙，使肩袖功能和肩峰下间隙受到损害时，影响肩外展功能,做切开复位，克氏针内固定。（3）喙突骨折晚期可致疼痛，合并肩锁关节脱或有臂丛神经损伤可作神经探查，复位或切除喙突远端及联合肌腱固定。（4）肩胛颈骨折易位，肩盂倾斜角度大使关节不稳，易致脱位或半脱位，或伴有锁骨骨折、喙锁分离，使骨折不稳定。（5）肩胛冈及体部骨折，畸形严重者，骨突顶压胸壁或活动时刺激周围软组织引起疼痛，影响肩胛胸壁间的类关节功能，应考虑做骨突切除［1］。3治疗方法3.1一般治疗患者入院后，立即抢救生命,积极处理头、胸、肺部等合并损伤，患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片（包括

3、双肩关节）、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查，有神经损伤可能者行肌电图检查。患者全身情况稳定后，1〜3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。3.2手术治疗术前1天开始预防性应用抗生素，术中不需要输血。体部、肩胛骨颈下骨折采用局部麻醉加强化，其余骨折采用全麻。根据骨折类型和移位情况选择不同的入路。（1）肩盂骨折伴有前方骨片者，应由前方入路，如三角肌胸大肌进路。（2）肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者，应采用后方入路，从肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌与小圆肌之间暴露肩胛骨。■■■也可选择Judeter入路，即

4、患者健侧俯卧位，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物（旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经［2］。（3）单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始，在肩峰的后方作垂直切口，并向下延伸10cm,向上牵开三角肌后部，在冈下肌与小圆肌间隙分离，即可充分显露骨折部位，如需更清晰的显露肩胛骨的盂及颈

5、部，则部分切断冈上肌，避免损伤肩胛上神经，术中避免向下过度分离，防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。该入路创伤小、出血少，避免大面积肌肉剥离，减轻手术创伤，符合微创原则,术后病人肩关节康复时间短，值得推荐。但应注意须准确找到冈下肌与小圆肌间隙，防止误伤三边及四边孔中的血管神经。（4）后上入路主要用于处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折［3］。（5）前后联合入路用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤。其固定方法:就肩胛骨而言，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛体部边缘的构造比较厚实，可以用于骨折固定。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用35mm短动力加压钢板或1/3管形钢

6、板或重建钢板固定;肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定；肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定；当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。合并锁骨骨折或肩锁关节脱位者应同时先行固定。术后处理:①使用抗生素3〜7d,防止感染;②颈前臂三角巾悬吊于胸前制动，视骨折稳定程度行功能锻炼。骨折稳定者1〜2周开始作臂摆动功能锻炼，术后3周，逐渐增加主动辅助锻炼，术后6〜8周，骨折愈合，可开始主动锻炼。骨折不稳定者6周后可去掉保护装置，12周后开始功能锻炼;③加用电磁波治疗仪物理治疗。4体会（1）CT平扫及三维重建能更加直观更加清楚地显示骨折情况。（2）对

7、于肩胛颈、肩胛体骨折及与、盂窝下缘骨折采用肩胛骨外侧缘切口已足够，创伤小、暴露直接、节约手术时间。（3）大多数骨折采用肩胛骨后侧或外侧切口即可，有时为了探查臂丛神经或暴露肩关节前侧部分，也可用肩关节前侧入路。（4）岗下肌与小圆肌之间的肌间隙，是一重要的神经界面，没有重要的神经和血管通过，两者肌纤维排列方式、宽度及走行的不同对辨认此神经界面有一定的帮助。（5）多种内固定方法相结合灵活运用，以符合解剖和生物学特点。（6）早期功能锻炼，预防黏连:术后2〜3周即开始行钟摆运动，画圈运动，手的爬墙训练等，对减少肩胛骨及胸壁之间的粘连,防止肌肉废用萎缩，提高肩关节的功能具有重

8、要的临床意