病历检查分析

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1、做好医疗质量管理提出3点要求：一要采取切实有效的措施，持续抓好医疗质量管理。高度重视；抓教育，增强意识；要抓培训，打好基础；要抓制度，强化措施；要抓奖惩，责任追究。二要抓好关键环节，切实做好医疗纠纷防范控制环节。要严格依法执业，严格操作规程，严格医疗文书和病历的书写。三要突出重点部位，切实加强急救、急诊建设。要落实好急诊工作责任制，执行好首诊责任制，及时接诊、应诊，并加强急救培训病历检查分析：运行病历检查督导及实时电子病历科室主要存在以下共性问题：1.电子病历及运行病历一般问题：电子病历书写存在的一般问题：①病历基本情况：医生过于依赖“结构化”模式，病

2、历中重要的病史、体征不做必要的“词构”补充，例如患者“婚育史”只有“已婚”两字，不能说清患者“婚育状况”，至于结婚年龄、婚次、配偶健康状况、子女出生史及存活率均没有在病历中记录；“家族遗传史”及“地方病史”也多不记录；病历整体显示依然内容枯燥、有失基本逻辑；语病多，结构乱；所采集的病史不能去伪存真和加以提炼，病历复制粘贴依然有；主诉与现病史不符且不能导出第一诊断的情况依然存在；病历一般项目的入院时间与书写时间及首页的记录时间依然不符；有价值的既往病史记录不详细；②医师体格检查不规范：内科及儿科病历对肺部“罗音”所属部位及量的改变不记录，病历体检图示漏标

3、识或错误标识；“风湿性心脏病”未记录“紫纟甘”、心脏听诊“杂音”性质、传导及传导方向依然不记录；“心脏扩大范围、方向、弥散度”缺乏记录；肾病血液科及外科病历“重度贫血”依然“贫血魏”，口唇黏膜、睑、球结膜及甲床“苍白”及程度不记录；内科病历反映“上呼吸道感染”“咽、喉及扁桃体”,依然缺乏阳性体征记录；意识障碍病人可以叩“移动度”、“伸舌居中”③首次病程录：问题依然多，按照病历书写规范对病历内涵的具体要求，首次病程需要归纳出病例特点、诊断依据及相应的鉴别诊断、完成首次病情评估和规范诊疗计划；但是一些医师依然将病历“片段”复制粘贴于首次录中，依然看不清患者

4、本次就诊的病例特点；诊断分析体现医师的诊断思路是否清晰，也是病历的灵魂，但是临床医师缺乏对病因、病理的分析，因此诊断依据不足，鉴别诊断缺乏鉴别意义，诊疗计划无条理；相对需要持续提高的病④病历诊断及诊疗计划：儿科病历依然缺乏儿科生长发育及病理生理特点，尤其是小儿免疫、呼吸道、消化系统及神经系统的发育，不同年龄、体重及症状体征均缺乏其特点，医师记录千篇一律，病历内涵严重不足，相应的辅助检查不及时，因此病历缺乏高质量的诊断，2.电子病历及运行病历综合质量问题：(1)病历真实性、客观性检查：到目前为止，还有部分医生复制病人以往住院病历，以此作为病史，未采集现病

5、史和分析总结本次住院的信息，使病历失真，不够客观和全面，造成主诉与现病史不符、既往史简单未能说明诊治的经过，对影响本次疾病的因素和发病时间、就诊时间及经过缺乏记录。(2)病例讨论存在的问题：检查时个别科室依然没有手术讨论的记录、所形成的“手术讨论”完全是粘贴模板，因此，医师对手术讨论的意义依然不明确，手术指征、手术方案、手术禁忌症和手术操作要点及手术并发症的预防、感染的预防记录笼统，即使记录了体现在医嘱中也有出入，缺乏个性化的分析记录；手术风险评估至今还有个别医师评估错误，评估的目的是为了规避手术风险，医师的记录总是一层不变，将临床一些不确定因素作为风

6、险评估，没有针对手术难度、切口问题、难以避免的并发症的风险进行客观的分析；外科系统病历质量依然有待持续整改，对住院时间长、需二期、三期手术的病历，科室依然未认真组织病例讨论，搞形式、应付差事，对不同阶段的病史体征不总结分析，而沿用住院病历初始的病史，已经是“今非昔比”的情况讨论显得毫无价值；最关键的是讨论记录有关科主任发言简单笼统没有实质性的指导意见，依然多是“同意手术”的结论；关于二期手术缺乏对一期手术效果的分析；对于产生计划外手术的成因缺乏客观分析，医师有意归避医源性因素如手术指征的把握、禁忌症的分析、手术时机及无菌操作技术进行认真客观的分析，而是

7、多以“患者营养状态差”为理由，临床又无可靠的证据来解释，是不利于总结手术经验教训和规避手术风险的；关于住院超过30天的病例讨论，临床医师依然是避重就轻，对住院超期的根本原因未分析讨论，对感染的成因分析远远不足，因此抗生素的应用指征分析也是错误的，个别医师病例显示感染指标(发热、血象高、细菌培养阳性甚至PCT阳性)不分析，抗生素始终不更改，一味应用“白蛋白”,又无临床诊疗方案的分析及上级医师的明确指示，这样的住院超期管理及讨论存在着一定的安全隐患，(3)病程记录存在问题：临床医师的病程记录依然没有按照《病历书写规范》的规范书写，扣分点依然较多；①住院医师

8、的病程记录：思路不清晰，虎头蛇尾，记录中病例特点不突出；鉴别诊断缺乏临床鉴别意义，缺乏疾病发病