XX医院病历质量检查结果分析

《XX医院病历质量检查结果分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、XXX中心医院XX年第X季度病历质量检查结果分析我院医务科、质管科组织部分临床专家分别对我院XX年XX月-XX月份终末病历进行了检查，检查的重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性。每次检查病历均从上月出院病例中按照10%的比例随机抽取,抽取原则是：外科系统手术病人，住院10天以上，经手术治疗；内科系统病人，住院10天以上，重点检查含会诊、疑难、危重病例讨论的病历。XX年X月-x月份共抽查XX份（分别为XX份、XX份、XX份），XX年X月-X月份共抽查1218份（分别为XX份、XX份、XX6份）。检查标准按照《X

2、XX医院病历评价标准2011.9版》和《XXX医院临床用药评价标准》的要求检查评分。一、XX年第一季度病历缺陷（一）未遵守病历书写基本规范病历质量检查中反映出的病历书写问题主要为：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化吋，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏

3、对病情的分析。三级查房记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写屮有空缺或未体现。1.出院记录有缺陷。（-）核心制度落实不到位核心制度落实不到位的情况大致分为：1.会诊制度落实不到位：需会诊无会诊申请、会诊申请单书写不规范、会诊不及时、有医嘱缺会诊单、会诊人员资质不符合要求等。2.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。3.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。4.交接班制度：缺少手术接班医师签字，交接单无医师签

4、字。5.病例讨论制度执行不到位：病例讨论记录简单。6.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。7.使用血液制品记录不符合要求：使用血液制品不能及时记录。&手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、各科主任应加强科内业务人员对XX年版《XX省病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。3、各科室应加强科内病历质控力度，加强三级医

5、师责任意识，各负其责，层层把关，提高病例书写质量。4、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。5、加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入。