病历质量检查问题分析

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1、终末病历检查汇报樊玉梅2014年4月按照院领导的安排,3月10日—18日，质控科对2013年11月—12月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。共审阅病历122份，缺陷病历86份，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病历15份，甲级病历率为88%，无丙级病历。四个方面护理合理用药医院感染医疗主要内容一、护理文书存在问题及要求二、病案首页存在问题及要求三、其他问题及要求四、整改意见一、护理文书存在问题及要求…（一）体温单1、发热患者未按标准要求测量体温。体温正常后未连测三次，然后再改常规

2、测试。2、心房纤颤患者体温单未体现，未按要求测量心率和脉搏。内三科做得较好。脉搏异常的患者，要求测量1分钟，有心房纤颤时由两人同时测量心率和脉搏1分钟，并绘制在体温单上。3、灌肠患者体温单未体现。4、手术后天数填写格式不对或漏填。（280751）患者在第一次手术后11天内又做第二次手术，科室当天填（11—0），应填写11(2),第二天1/122/13……连续写至末次手术的第14天。5、血压未按要求记录——医嘱测血压BID，体温单只记录一次。如果病人外出，回院后及时补测，并记录。如果病人赴上级医院检查，病程记录应有记载。6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致

3、。入院时间差别较大，多数在下达医嘱时间之后入院。7、体温单入出院时间的位置不对。如：15:00出院病人，时间填写在下午7点栏内。8、转科患者：由转入科室在体温单写上转入和时间，转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。1021、医嘱打印不清楚，错格现象较多。各科室要严肃对待医嘱的打印，山东省病历书写规范明确要求打印病历字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。2、长期医嘱单手术前后医嘱之间未画红线。手术患者长期医嘱单上画红线；转科、出院、死亡患者长期和临时医嘱单都画红线（最后一项医嘱下面）。（二）医嘱单3、临时医嘱漏签名，多组液体签署同一执行时间临时医嘱原

4、则是谁执行谁签名。换药、拆线——医师签名伤口敷料和其他一次性取药——护士应签名强化用药——CT室护士签名术中用药——手术室护士签名…因抢救等补录的医嘱必须签实际用药时间。4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。(单项否决项目1月份4例）（282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。（282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱，是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？5、医嘱单有涂改现象6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。（三）危重患者护理记录危重患者护理记录书写格式欠规范。1、余液量下画红线。2、护士长未及时质控。要求护

5、士长应每天检查危重患者记录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。3、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症状体征、用药情况等与病程记录必须统一。二、病案首页存在问题及要求1、小儿年龄未按标准填写。常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。——要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；——年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示：如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。2、病历归档前科室未质控：3个科室—2科室。要求科室明确质控人员，医护共同质控，由

6、责任医师填写质控结果。…..…3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。新版病案首页药物过敏：包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。（入院前有过敏史无法填写时间）协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。4、死亡患者尸检问题：非死亡患者应当在填写“-”。..5、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填，如患者心电图有室性早搏和心肌缺血，病程中未记录，首页未填写相应诊断）。要求主要诊断正确选择——本次住院的主要原因和目的。其他诊断填写齐全——包括非专科的疾病也要填写（写在后面）。

7、6、首页手术项目：麻醉医师与麻醉记录不符，切口愈合等级问题。出院前未拆线的患者切口愈合等级填写“其他”。7、首页模仿签名。各级医师一个字体（包括护士）写完。三、其他问题及要求1、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。要求全院统一使用蓝黑中性笔。2、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。（1）3、4月份检查到入出院时间不一致病历10多份，其中278601患者医疗入院时间是8点11分，体温单入院时间是14点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后。（2）280881病程记录心律不规整，心电监护心律正常；体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电监护记录

8、心律正常。（3）患者昏迷时间医护记录不一致（2小时、3小时）。病程