循证医学与临床决策分析

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1、循证医学与临床决策分析【关键词】循证医学临床决策分析随着循证医学的发展，临床决策依据的科学性有了很大提高。但來自大样本的随机对照试验和系统综述（评价）、Meta分析报告所提供的作为临床决策证据的数据，都是变异度不等的平均数，而口临床试验研究样本的不均一性也常难避免，凶此简单、直接地引用这些数据于某单个病例，则仍可能有较人的局限性。往往需要经过数据的调整、精确的计算，才能获得较适合所需处理患者的答案，即做出更合实情的决策,这一过程即临床决策分析。从研究的历史角度分析，临床决策分析先于循证医学。由于各种原因，其实际进展，特别是实用于临床的进程，发展其慢。近年随着循证医学、电子计

2、算机技术的发展，各种临床决策辅助设备的出现，促进了临床决策分析的发展。临床决策分析的发展，乂促进了循证医学数据被利用的水平。循证医学偏重于数据或证据的研究和提供，临床决策分析偏重于证据的合理利丿IJ。两者相互补充，相互促进，并正融为-•体，构成提高临床研究和临床诊疗过程科学化的独特领域，并有循证决策之说。1临床决策分析临床医生在接诊患者中，经常要为患者的诊断、治疗作出具体决定，这些临床决定即临床癖（clinicaldecision）o—•项好的临床决策对患者來说，应该是必要、有效、安全、经济的。当然，这仅是相对而言。选择合理的临床决策立接关系、甚至决定着患者的疗效或转归结局

3、，是临床庚师的神圣职责，也是临床医师经验与学识才能的集中表现。合理的临床决策有时并非易事。简单的临床决策，如常见病的门诊处理，常规性诊断、治疗方案，多可凭临床经验或在相关诊疗指南帮助下做出。复杂的临床决策，如疑难病例的确诊方案，风险大或费用高的治疗措施的采取,单凭经验是不够的。众所周知，许多诊疗措施既可给患者带来好处，也可能给患者带来风险和伤害，即所谓双刃剑效应。血对患者的复杂病情，只有对各种决策的对能结局及其发牛概率有比较清晰的了解，或能做出近似的估计，对各种可能决策的利弊得失经过权衡比较，才能做出合理的决策。为了提高临床决策的科学性，必须以现代循证医学所提供的相关概率数

4、据为基础，遵循循证医学决策模式，在科学证据基础上，结合医师的临床经验，并吸收患者参与，共同决策。在循证基础上，考虑患者具体情况，主要是与转归结局密切相关的条件、因素，如本院诊治水平，患者的年龄、性别、主要危险因素水平等，以及患者意见，对概率做出切实的调整后，应用策略论和概率论为理论基础，经过必要的讣算、分析，使复杂临床问题数量化、明确化，从中选出最佳行动方案，这即是临床决策分析。2临床决策分析方法临床决策分析常用的方法有：（1）决策树分析法；（2）利害比值法；（3）阈值分析法；（4）综合分析法；（5）其他方法。本文仅讨论决策树分析法及利害比值法。2.1决策树分析法利用决策树

5、（decisiontree）进行临床决策分析是一种简单、明了的方法。傑生在考虑和分析临床诊断、治疗决策中，可将备选方案、情况和转归结局进行分层，对选择后的各种可能情况和结局用循证供学研究报告所提供的数据（各相关事件发生的概率）标出，以便分析比较。各种选择犹如树干的分支，而整个抉择过程则由多层分支构成的树状构成，故称决策树。在决策树中，可选择的方案川一级分支表示，继后为无法选择的可能出现的状态或结局，用次级分支表示。不同抉择及其可能出现的状态和结局按顺序进行编排，即将可能出现的状态、结局按发生发展程序用分支表达，以求条理化和一目了然。决策树由结节（nodes）和分支（bran

6、ches）构成，一般决策结节川小方形表示，状态结节川小园形表示。为标明状态的差別，可在分支上标明状态性质，以及该状态出现的可能概率。各种状态结局是医生无法直接控制或选择的，但医生可以通过在决策点的不同选择，或根据患者具体特点，对某些状态概率作出调整，而间接影响状态结局。决策树分析法基本步骤：（1）根据临床问题，如诊断或治疗，可供选择的行动方案、可能的状态和结局，绘出决策树图解；（2）根据文献资料（证据）结合患者实际情况，标出决策树各分支的可能发生概率；（3）根据对患者健康的利弊得失，人为但合理地确定各种结局的效用值（utility）;（4）依据概率论的原理,采用回乘法（fo

7、ldingbackward）计算各种决策的总效用值或预期效用值；（5）依据决策论的原理，以预期效用值最人的行动方案或决策首选方案或最佳决策；（6）棊于估计参数（概率、效用值）的误差或不稳定性，变动有•关参数,观察其对决策分析结果的彩响，即进行緻感性试验。效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标。疾病经某种治疗后其结局优劣不等。在决策分析中，根据各种结局中患者的健康数量（如生存年数）和质量（如生活能自理、病残），半客观地规定其效用值，并与其相应概率相乘的乘积、相加值作为不同决策的总效川值，以使复杂临床问题