手术治疗管理督导检查2

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1、新泰市第二人民医院督导检查表(手术治疗管理)科室：参加人员：日期：年月日检查内容存在问题4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1•医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。3.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1•医院有手术医师能力评价

2、与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%o3.有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。原因分析整改措施整改追踪评价4.公开手术医师权限，及时更新相关信息。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。1•冇患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.育术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（

3、5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。5.术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4・6・2・2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。(★)1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。4..手术方案完善，术前准备充分，冇质量持续改进成效。4.6.3.1在患者手术前履行知情

4、同O1.有落实患者知情同意管理的和关制度与程序。(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历Z中。(2)手术前应向患者或近亲属.授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结呆需耍调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属.授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术而应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风

5、险和利弊及其他町选择办法等。2•对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3•知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4•对临床科室手术医师进行相关教育与培训。5.针对不同患者，采収通俗易懂的方式，确保知悄同意的效果。6.患者分近亲属、授权委托人对知tn同意内容充分理解。8•知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2•有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行和关教

6、育与培训。4•相关人员知晓上述制度与流程。5,.审批资料完整，无违规案例。4・6・4・2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1•有急诊手术管理的相关制度与流程。2•对相关人员进行教育与培训。3.和关人员知晓上述制度和流程。4•冇急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。5•多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制1•按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南

7、（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2•根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的和关制度、规范。3.对和关人员进行培训。4•相关人员知晓并执行上述制度与规范。5.1类切口（手术时间冬2小时）手术，预防性抗菌药使用比例＜30%o6•手术预防性抗菌药使川符合和关规范。度。4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即

8、吋完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。4,.手术记录和病程记录及时、完整，介格率100%。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检査，明确术后诊断，并记录。1•对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。4•对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不-•致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。5•肿瘤手术切除组