重性精神疾病管理治疗工作督导检查表

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1、（业务部门用）督导地区：省（区、市）市（地、州）县（区、市）督导时间：年MH替导组织单位：督导人员：被督导单位：一、组织管理1是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）己成立，H期原始文件：（1）冇（2）无（2）未成立2是否成立了重性精神疾病管理治疗工作（1）已成立，U期（2）未成立办公室？（要求提供原始文件）形式：（1）单独设置人数：（2）与科（室）联合办公3是否成立了重性精神疾病社区管理治疗（1）己成立，H期（2）未成立组？人员包括：（要求提供人员名单）精神科医生名，其中：主任医名，副主

2、任医名，主治医名，住院医名现有人员共：人粹神科护士名，其中：主任护师名，具中：专职人兼职人副主任护0帀名，护师名，护上名其他人员名，篡中：人员名单：（1）有（2）无4是否成立了重性精神疾病应急医疗处置（1）已成立，U期（2）未成立组？现有人员人，其屮：（要求提供人员名单）粘神科医牛名，粘神科护士名，人员名单：（1）有（2）无其他人员名，为专用电话：（1）有，号码：（2）无5是否冇专人负责数据/资料的质虽管理（1）是，姓名：（质管员）？（2）否6是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？(要求提供人员名单)(1)已建立如已建立，参与：

3、!精神科医生精神科护士社区全科医师虫乡镇卫生院医0乡村医牛：警察街道办出处/乡彳居委会/村委会'其他人员(2)耒建立匚作的人员有：沪士帀/护士贞政府人员名名名名名名名名名人员名单：(1)有(2)无二、经费情况7行政拨款：上一年度共收到行政拨款：万元。本年度计划拨款：万元其中：其中：人员经费万元(1)中央：万元(2)省级万元工作经费万元(3)地市级：万元(4)区县级万元患者补助经费万元(5)街道/乡镇：万元8机构口筹经费：吋间：年，金额：万元来源：9科研合作经费：吋间：年，金额：万元来源：10其他来源经费：时间：年，金额：万元来源：

4、时间：年，金额：万元來源：三、工作情况累积至：年月日11登记重性精神疾病患者并建档立卡例12录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》例13社区/乡镇基层医疗机构已随访患者例14应急医疗处置的患者数例其中：医保报销患者数例政府经费补助患者数例其他渠道经费补助患者数例自费患者数例15药物治疗的患者数例-其中：医保报销患者数例政府经费补助患者数例苴他渠道经衣补助患者数例自费患者数例16住院治疗的患者数例-其中：医保报销患者数例政府经费补助患者数例苴他渠道经衣补助患者数例自费患者数例17解关锁患者数例具中：医保报销患者数例政府经费补助患者数例

5、其他渠道经费补助患者数例四、培训情况18截至：丿〕主要内容：共办培训班期，培训人次19上一年，培训内容（1）执行培训情况总结（查文件、培训原始材料）（2）培训H程表举办时间：（3）教材举办地点：（4）考试试题培训天数:（5）学员情况及学员意见汇总表参加人数：（6）学员名单对象：（7）声像记录20上一年，培训内容（查文件、培训原始材料）举办时间：举办地点：培训天数：参加人数：对象:（1）执行培训情况总结（2）培训LI程表（3）教材（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单（7）声像记录21上一年，培训内容（查文件、培

6、训原始材料）举办时间：举办地点：培训天数:参加人数：对象：（1）执行培训情况总结（2）培训LI程表（3）教材（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单（7）声像记录五、技术质量（抽査重点为得到政府经费补助的患者）22抽杏10例药物治疗患者记录表注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或対最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际査：例，冇政府经衣补助患者例其中：方案不合理例主要问题：23检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”注:如发现所查项冃及对阳性结果的处理不合理，则对界常项

7、目的临床处理不合理。实际杳：例对异常项目的临床处理不合理：例主要间题：24抽查“应急医疗处置记录农”5例注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。实际杳：例不符合应急医疗处置的范围：例原因：处置措丿施不合理：例原因：25抽査3例住院治疗患者记录表注:如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。实际查：例不符合住院条件：例原因：治疗方法不合理：例原因：六、综合评价26(1)优(2)良(3)中(4)差请写!1

8、3

9、00字左右的简要报告；如冇必要，提出今后改进意见督导员签字：