护理记录中问题-原因及解决策略

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1、护理记录中问题原因及解决策略现今人们群众的法律意识很强，各项宣传也很到位，患者的法律意识在不断地加强，当有纠纷发生时，患者会动用法律手段进行责任追究，要求对其进行赔偿工作，这对医院是很大的影响［1Jo故应如何有效地避免此类事情的发生，规定护理文书的工作就非常的重要，其可有效地避免纠纷的出现。从20"年1月-12月出院病历中随机抽取2040份，其中200份为危重病人的护理文书记录，所有记录均由医院组成的监控小组进行检查，根据国家规定的《病历书写基本规范》、《医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求及《护理文件书写质量评分标准》、《医院护理文件书写细则要求》等规范对所有记录进

2、行监查，并提出意见及时给予各个科室以反馈，以及时整改，提高医院的文书质量，避免纠纷发生。1.体温单问题入院时间填写有误、漏填、生命体征与护理记录不一致,出量与护理记录单不一致。药物过敏无标识，医嘱下达时间早于入院时间，出院时间早于医嘱下达时间。2.医嘱单问题临时医嘱执行后漏签时间、姓名，查看药物过敏试验结果时间与医嘱下达时间一致，电子打印医嘱缺护士手工签名，医嘱停止医生未签名，护士已执行，药物过敏标识方法错误。3•护理记录问题3.1缺乏客观性记录，记录入院时间与体温单入院时间不一致，护理记录缺乏连贯性，药物过敏试验阳性未做相关的文书记录工作。3.2进行记录的护理文书缺少真

3、实性。因为和医生之间的沟通不畅，致使双方的记录发生差异，故这需要双方进行及时的沟通，以保证记录一致，保障护理文书的真实性。3.3文书记录不准确。护理文书应在规定时间内进行准确的记录，要保障其记录的准确度，应要包含治疗的所有流程和操作，准确的文书记录工作可对护理人员起到保障作用，其可在关键时刻起到法律证据的效果。3.4文书工作不具备及时性。在记录文书工作时应保障其及时性，不可出现延期的情况发生，这样才可保障其的时效性，在进行各项操作之后都应进行详细的记录工作，法律有明确规定不及时的文书是不具备法律效力的。3.5文书记录工作不具备完整性。文书记录时要求其的页码、眉栏等处也要进

4、行记录工作，记录的文书应要保持连续性，不可有空白处，并在各项记录之后都应签署自己的名字。4•入院告知书签署时间早于体温单标注的入院时间，病案首页：控护士漏签名。5•护理记录缺陷的产生原因分析与对策5.1护理人员法律观念淡薄，护理文件是认定是非、判明责任、医疗技术鉴定及司法鉴定的理论依据［2］o护理人员不重视护理记录的重要性，未充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。因此，要求护理人员通过各种形式、多种相关法律知识的学习，提高自身的法律意识，增强法制观念。5.2护理人员业务素质较弱，人力资源不足，缺乏时间是影响护理记录质量的重要因素［3b目前低年资护士相对较多，从事专

5、科护理工作的时数较短，故应开展专题讲座，请上级专家到院讲课，外派学习等方式进行培训工作很重要,应不断强化专科理论知识，注重临床经验积累，树立起护理书写质量的责任意识，不断持续改进。增加各病区人力资源配置，根据季节、病种、病情危重程度等对全院护理人员进行动态调整，满足临床需要。5.3护理记录书写规范掌握不够。目前护理记录中存在的问题，一方面是护士对护理记录书写规范掌握不够；另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。因此，定期、不定期组织护理人员学习《护理病历书写规范》及护理程序在护理记录中的运用。力求做到记录的客观、准确、及时、完整、真实。护理部组织科室护士长

6、根据专科特点规范专科护理记录模板，设计并启用有专科特色表格式护理记录单，护理文书均可以采用表格式，启用电子打印体温单。这样，就避免了以前护理文书书写方面的重复和矛盾，而且切实减轻了临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务。表格式护理记录增强了护士的责任心，督促护士主动巡视病房，细心观察病情,及时发现异常并予以处理［4］,密切护患关系，提高护理质Mo5.4实施全程质量监控的力度不够。由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，存在着对护理记录的书写质量督促、检查、指导不够，忽视环节质量管理。对此，实施岗位责任制，职责明确到人。将环节控制和终末控制

7、紧密的联系起来，以保证终末病案质量的有效措施［5］□护理部质控人员定期对科室进行护理记录点评，对科室存在的突出问题重点讲解并跟踪整改效果，也避免在病人出院后因病历缺陷而修改，导致病历失真的违法行为，或增大医疗风险［6Jo护理部将运行病历、终末病历质控内容纳入月目标考核。6•效果评价根据2010年颁布的《病历书写基本规范》有关要求及省卫生局颁发的《护理文件书写质量评分标准》的规范，护理病历评分权重值100分。根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分：体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分，护理病历病房部分100分。根据