【精品】临床口腔教育题材表

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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢犠毛笔幅内醪具体、真实，字進端正清楚。3、封面、表1一2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、口治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别

2、相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科冃名录》一级科冃填写；中请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址政码邮编原执业级别原执业类别获得执业助理医师

3、资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见卬章负责人：年月日机主门见业级卡意执上部批原构管审印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见负责人:拟执业机构意见级别：类另归拟聘用科目:负责人：拟执业机构上级主管部门意见级别：类另归拟聘用科目:负责人:卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机关地址及邮编：级别：类别：聘用的科口：印章月日负责人：年医师执业证执业医师书编码执业助理医师备注河南省执业医师变更执业范围业务培

4、训考核合格证明书月年生岀III围范拟日月年至日月年培训鉴定日月年考核结果鋅日删月培年号C字培附件：医师执业注册健康体检表姓名性别近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他科身高厘米体重T克医师意见:皮肤淋巴结签名：头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他胸

5、片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“厂表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用表示：I、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或粘神疾病8、糖床病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年H日填报日期：年月日1*-■5kIL1执业机构盖章负责人签名：填报FI期：年月FI