[精品]心绞痛病例分析

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1、循环系统疾病病例分析劳力性心绞痛【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个J]o【病史】1.病史概要陈XX,男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约1分钟可缓解，每个月发作1〜2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟,伴冷汗、头昏、乏力，同时冇整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消火，有吋左上肢疼痛较心前区疼痛先发1〜2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3〜5分钟方可缓解，每个月发作5〜6次。有原发性高

2、血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支/天,30年)，少量饮酒。2.病史分析⑴在病史采集小，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式,以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。⑵进一步体格检查和辅助检查要侧重于以卜•疾病的鉴别。鉴别要点：川力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸冇关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度

3、怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。(3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服川消心痛或休息可缓解，服川速效救心丸有效。【体格检查】1.T36.6°C,P70次/分，R18次/分，Bp168/96mniHg0神清，眼睑无苍白，口唇无发纣。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩人，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异

4、常。2.体检分析(1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近儿天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但山于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。【辅助检查】1.结果⑴心电图:窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0・05〜0.075mV,T波低平。(2)实验室检査:血常规:血红蛋白120g/L,白细胞5・2X10%,血小板255X10d

5、/L；尿常规：蛋白阴性,镜检未见异常;尿素氮5.lmmol/L,肌酹115Umol/L,空腹血糖4・98mmol/L,总胆固醇5.95mmol/L,甘油三酯2.17mmol/L0,磷酸激酸酶同工酶(CKTB)13U/L,肌钙蛋白I(cTnl)O.Olng/L。(1)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见显常。(2)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调：(3)运动平板：运动试验阳性，运动屮，V4〜V6导联ST段压低0.2〜0.4mVo1.辅助检查分析(1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌晦谱正常，据此强烈提示

6、可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X线没冇发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔屮卜-部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同吋根据病史，消心痛(硝酸界山梨酯)可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史屮胸痛的特点以及超声。心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。【诊断与鉴别诊断】1.诊断冠状动脉粥样硕化性心脏病恶化型劳力性心绞痛原发性高血压III期2.诊断依据(1)

7、典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月來加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV,T波低平；运动试验阳性;超声心动图也提示心肌缺血性表现。3.鉴别诊断(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间氏，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。(2)肺动脉栓塞：一•般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低

8、氧血症明显,心电图町示典型的S.QmT