做称职的临床神经科医生

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1、做称职的临床神经科医生（第五章）第5章病史、体格检查及辅助检查结果的记录（范洋溢高旭光译）当一位患者对你说“如果我爬到半山腰，就觉得自己快完蛋了。”你要把原话记录在病史中，而不要写成“患者主诉攀登到一半高度时，有一种濒死感。“E.Gowers思维必须清楚，语言的应用力求简明，我们必须学会准确而完整地记录病史，并且充分突岀重点，使繁忙的内科医生在看病历时能够同样迅速而准确地把握病情，而不是被那些模棱两可、不全面的、歪曲及错误的表述所误导-W.L.Morgan和G.L.Engel我们强烈要求所有的助理住院医生和内科医师都试着做下面这个简单

2、的实验：到你工作的医院的任何一个病房，随机选岀五份病历，阅读医生所写的入院记录。看你是否能对其描述的患者有一个大体的卬象。患者是个什么样了？做什么工作？你能否明确他的症状及医生查体所见？然后你自己去看一下患者，病历在多大程度上传达了患者及其病情的信息呢？不幸的是，有时只有社会工作者、精神科会诊医生和护士的记录能够提示患者作为一个完人的各个方面。很多病历充斥着大量的医学术语、缩写及毫无意义的套话：诸如“头颅正常，发育正常，营养良好;腹平软，未及包块;PERRLA（双侧瞳孔等大等鬪，对光及调节反射良好一一pupilsequalregula

3、randreactivetolightandaccommodation）。当病历中写道：语言表达性失语、意识模糊或谗妄，却不做进一步具体的描述时，你能对该患者的情况有多大程度的了解呢？当另一位神经科医生在夜里被请来检杳你的这位患者，他能否判断出患者是见好、加重、还是维持原状？另外，多数病历的字体往往也是潦草难认。另一个有教育意义却也往往令人感到羞愧的经丿力是作为一名主治医生或会诊医生被传唤到法庭作证。人家都知道，我们的司法系统效率极差,令人失望，当法庭传唤的时候，你对患者做出的诊疗己经是三到五年前的事了。这时，回忆起病例的细节几乎是不

4、可能的，你只好依靠你的诊所就诊记录、任何打卬的或卬刷的报告，如果是住院患者，就要靠住院病志的记录。你会发现自己所记的东西惨的可怜，根木无法向法官和评判委员会完整地描述出这例患者的病史、你所做的检查、你见到的阳性体征、你的诊断以及你当时考虑的其他一些鉴别诊断、所开列的药物及剂量以及你对该患的一些解释说明和讨论，这会是多么的尴尬！但是我敢保证，一次这样的法庭经历也就足以使你将来的病历记录能力获得极大的提高。关于如何记录住院及你自己的门诊患者信息的一些建议，总结在表5-1中。表5—1关于记录病史、体检和辅助检查结果的建议应用简明扼耍的文字表

5、达描述个人史、症状和体征尽量使阅读者能够看明白患者及其病情、体征尽可能量化尽量多用肯定性的描述，而少用否定性描述将患者书写、绘画的东西保存在病丿力屮把原始的观察记录与结果的解释和结论分开用线状人体简图來描述反射用感觉图表来记录感觉片常在病历中描绘或复制重要的影像学资料使用简单的语言表达，不用医学术语MarcelProust>JohnSteinbeck、JohnIrving或者任何的小说家们是怎样描绘出一幅幅人物、事件、场景的生动图画呢？为什么医学生要求选修至少一门大学英语课程呢？因为清晰准确的写作能力至关重要。认真记录患者的病史和检查

6、，就像是记录的阅读人能够想像出患者的形象、主诉和你的检查所见。这种规则也同样适用丁住院病历的信息记录、诊所就诊的口述或打卬记录、会诊记录和院内大会诊的病丿力汇报书而材料。包括对患者及英医疗问题的描述。开始要对患者基本情况和检查所见做一简短的大概描述。这种描述应当是准确的，而不要带有轻蔑的语气。下面是一个较好的例子：琼斯女士是一位86岁的退休教师，她一直单身，与寡居的妹妹一起住在一所租来的单间公寓中。她一贯津津乐道，健康状况良好，并且习惯于只在万不得已的情况下才去看内科医生。她是几个教会组织屮的活跃分子，同时也是医院图书馆的义务管理员。

7、自己做饭和购物，但有一位女雇人帮她一周打扫两次房间；同时,她要照顾自己饱受关节炎困扰、有些“老迈”的妹妹。琼斯女士自己处理收支和纳税。她今天來看医生是因为昨天早上醒來试图起床下地时，她突然感到房子在旋转，转天转地。她有恶心，当她活动和翻身时，头晕冃眩的更厉害了，而如杲安静不动，症状就稍好一些。大约5分钟后，她感觉到略好了一些，但还是在床上呆了一个早晨。体格检查：患者是一位瘦高的老年人，外表有些虚弱。她提早一个小时就来到了诊所，还带着她的毛线活和一本独身生活(Bach)的传记。她戴着一顶黑色的帽子，头发别在了脑后。尽管是夏天，她仍穿着好

8、几件毛衣。她带着自己打印的记录，把症状和以往所做的手术和H期都打印在了上面。还将自己肯定要问的问题列了一张清单。脉搏是84次/分，规整。坐位左臂血压为135/70mmHgo同样，尽量用简单的文字表达来记录完成的查体、辅助