肺癌诊断与分期

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1、诊断与分期系列之肺癌概述肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在我国城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16％，均居首位。概述肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为10％左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80％以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。诊断原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂，从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学早期诊断国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及

2、预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。：1、定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。早期诊断2、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。早期诊断美国的Sozzi等则报道了血浆

3、中检测微卫星不稳定性，结果43％的临床Ⅰ期及45％的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。早期诊断在2009版《NCCN指南》有关肺癌的预防和早期诊断：目前不推荐临床常规进行肺癌CT筛查早期诊断“由于现有数据结果不一致，有必要等待正在进行的全国性试验获得结论性数据，以明确CT筛查肺癌的相关获益与风险”。故在获得明确结论前尚不推荐在临床实践中常规开展CT筛查（3类推荐）。对于不能参加临床试验或不适合参加试验的高危人群，则建议前往有经

4、验的癌症中心寻求专业医生的意见（包括放射学、病理学、细胞学、胸外科的意见以及肺癌治疗的一般性建议），探讨CT筛查的潜在风险和益处。诊断1、病史和体格检查2、无创性检查3、组织病理学检查4、肿瘤标志物诊断-病史和体格检查1、由原发肿瘤引起咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、发热诊断-病史和体格检查2、肿瘤局部扩散引起胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征诊断-病史和体格检查3、由肿瘤远处转移引起的4、肺外表现（副癌综合征）诊断-无创性检查1、X线检查Ｘ线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过Ｘ线检查可以了解

5、肺癌的部位和大小。早期肺癌病例Ｘ线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。诊断-无创性检查1、X线检查中心型肺癌约占肺癌的50.4%，以鳞癌及小细胞癌多见。1.肺门肿块2.肺门结构不清3.气道阻塞征象诊断-无创性检查1、X线检查周围型肺癌约占肺癌的45.3%，为段以下支气管，X线上呈类圆形分叶状，椭圆形等，边缘有毛刺，边界清或不清。诊断-无创性检查1、X线检查周围型肺癌肿块周围特征：1.肿瘤周围出现似“卫星灶”的点状影象。2.由肿块向肺门出现线状纹理，为癌性淋巴管炎的表现。3.自肿

6、物向胸膜面出现小节段状肺炎或肺不张，故肿物的外侧面不清晰和局限性胸膜变化，而肿物的肺门侧光滑。诊断-无创性检查2、CT检查可显示胸片难以发现的肺尖、心脏前区、脊柱旁沟、奇静脉食管窝、后肋膈角及靠近胸膜的病灶有助于判断肿瘤与淋巴结、食管、脊柱、心脏大血管、气管和胸壁等的关系诊断-无创性检查2、CT检查在胸内分期中，区分T3T4的敏感性为55%、特异性为89%诊断纵隔淋巴结转移的敏感性61%、特异性79%在肺外分期诊断中，诊断脑转移的平均阳性预测值（PPV)和阴性预测值(NPV)分别为54%和94%，对腹部转移的PPV和NPV分别为32%和95%诊断-

7、无创性检查3、磁共振对肺上沟癌者行MRI检查有助于显示臂丛神经及锁骨下血管中心型肺癌不能接受CT强化扫描者诊断-无创性检查4、PET和PET-CTFDG-PET对肺癌的T分期没有多大帮助，即可能高估或低估肿瘤大小。但PET有助于胸腔积液原因的查找。PET/CT最大的优点就是将目标结构的代谢变化与其详细的解剖结构变化直接联结在一起。能够明确鉴别肺内肿瘤与肺远端的肺不张。PET/CT是正确评估肺癌T分期的最佳无创技术，准确率82％。诊断-无创性检查4、PET和PET-CTCT对胸腔内淋巴结评估水平有限，只能根据淋巴结大小来判断（即淋巴结短轴直径>10m

8、m）。FDG-PET在评估纵隔淋巴结转移上的敏感性（79－85％）和特异性（89－92％）显著高于CT。其最大的优点是对淋