肺癌术前诊断与分期

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1、肺癌术前诊断与分期庐江县人民医院胸外科施祖群主任概述肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为3~5：1。临床分型中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。病理分型鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行

2、转移晚。腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。小细胞癌：分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在35-60岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。大细胞癌：少见，预后差。诊断技术绝大多数肺癌发现已为晚期，已失去手术机会，只得采取姑息治疗，疗效差，生存期短。而提高疗效，延长生存期的唯一办法就是早期诊断、早期手术治疗。诊断技术胸部影像学自荧光纤支镜（AFB）支气管内超声（EBUS）荧光共聚焦显微镜（FCFM）支气管镜电磁导航支气管镜（ENB）细

3、胞和分子生物学1.胸部影像学X线胸片：对早期肺癌的诊断意义不大螺旋CT：最新研究表明CT较胸片能提早1年诊断肺癌，每次CT检查可多获得0.019年的生存时间，降低15％死亡率。低剂量CT（LDCT）目前已成为早癌筛查的重要手段。1.胸部影像学PET－CT诊断肺癌的敏感性，特异性达85％左右，大大超过常规CT。在肺癌分期，远处转移的鉴别中有重要价值。但昂贵价格和10％左右假阳性率限制PET-CT应用。2.自荧光纤支镜（AFB）中央型肺癌，支气管腔内病灶，最初CT不能显示，支气管镜检查才能发现。偶有临床上见到痰恶

4、性细胞，而支气管镜仍无法看到病变。因为常规白光支气管镜不能发现粘膜和粘膜下早期病变，需数月甚至2到3年才能出现肉眼可见病变。2.AFB自荧光技术利用组织自荧光的不同特性来观察和分析气管和支气管粘膜病变。病理状态时，疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制其自荧光。故发射出的荧光强度极低，不能被肉眼看见。2.AFB技术的进步，可将现代精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺-图像荧光内镜系统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。在气管支气管树上异常荧光区域粘膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）

5、或早期恶变（原位癌）的检出率。2.AFBAFB联合常规气管镜可提高中重度不典型增生和原位癌的相对敏感性和特异性。AFB虽能提高早期中央型支气肺癌诊断率，但因支气管镜直接观察的范围有限，尤其对周围型肺癌的诊断意义不大，故无法作为肺癌筛查手段。3.支气管内超声（EBUS）目前有两种检查方法一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供沿气管镜长轴360度的图象。另一种是在气管镜顶端放置的线性传感器，可以提供和长轴平行50度的图象。3.EBUSEBUS的作用主要有三方面增加孤立肺结节活检的阳性率。增加普通经气管镜针吸活检

6、(肺门和纵隔淋巴结)的阳性率，更好的进行肺癌分期而指导治疗。增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率和进行局部治疗。3.EBUS对淋巴结分期，EBUS也有其优越性，在适当条件下可发现小到2－3mm的淋巴结。将EBUS与气管内针吸活检结合起来，明显提高诊断率并减少并发症。纵隔淋巴结分期决定了NSCLC患者治疗策略和预后。3.EBUS在PET-CT阳性的纵隔淋巴结中，EBUS用来指导淋巴活检。EBUS和超声内镜（EUS）联合使用，EUS可以达到某些EBUS不能达到的部位。两者相补，从而对大部分纵隔淋巴结进行准确穿刺

7、，以期达到完全代替纵隔镜的效果。3.EBUSEBUS通过对气管粘膜下结构的观察，可发现CT不能发现的肿瘤。在气管镜下发现的肿瘤仅75％能够被放射线检查发现，一些所谓的早期支气管肺癌患者中，可发现支气管壁肿瘤的浸润，甚至局部淋巴结肿大。4.荧光共聚焦显微镜（FCFM）支气管镜FCFM能显示支气管细支气管壁粘膜下网状板的清晰图象。因癌前病变中，会存在基底膜网状板纤维结构的变化。检查时将1mm的共聚焦微探头装入支气管镜的工作通道，通过探头和支气管壁直接接触，从而得到粘膜层的显微图象。图象可深达支气管壁下50μm。

8、4.FCFM但FCFM其检查范围较小，对一位患者所有的支气管壁进行检查显然不太可能。因此，需要首先进行自荧光支气管镜筛查，对其中可疑病变部位再选择地进行FCFM检查，即所谓的“光学活检”。大大提高了支气管镜活检的阳性率，避免不必要的阴性部位活检和重复操作。5.电磁导航支气管镜（ENB）常规支气管镜对小于2cm的肺外周病灶诊断阳性率仅为14％－50％。电磁导航支气管镜（ENB）是为了提高常规支气管镜对