谈麻黄附子细辛汤的方证要义与临床应用

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1、-学科展望-谈麻黄附子细辛汤的方证要义与临床应用北京中医药大学王庆国'麻黄附子细辛汤为临床常用经方之一，治疗病种非常广泛，颇受医家垂视。本人从医40余载,临证善用经方治疗各科疑难杂病，现结合临床治验病例，将本人合方运用麻黄附子细辛汤的证治经验总结如下，不当之处，敬希指正。1方麻黄附子细辛汤见于《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病阳虚阴盛，其临床表现多为无热恶寒，本不应发热，今始病即见发热，故曰“反发热”。初得病则发热多见于太阳病，而太阳病其脉当浮，今脉不浮而沉，脉沉主里，属少阴里虚

2、。脉证合参，本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证，则除发热外，当还有无汗恶寒、头痛等症，仲景虽未言之，当为省文笔法。总之，本证属表里同病，亦称为“太少两感”证。既为表里同病，当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病，并有脉沉，己属里阳虚之脉,然并无下利清谷，手足厥冷等症，说明里阳虚未甚，其“反发热”，当是表证所致。本证表里同病而里证未甚，治当表里同治，温经解表，麻黄附子细辛汤主之。方中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两

3、治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳中兼发散，解表中兼补虚，共同发挥扶正祛邪，温经解表的作用。对于方中细辛的用量，古代医家有“细辛不过钱”之说，此种认识最早见于《本草纲目》引《本草别说》：“细辛若单用末，不可过一钱。”《得配本草》也说：“细辛其性极辛烈。气血两虚者，但用一二分，亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱，真气散，虚气上壅，一时闷绝”。古人所谓细辛不过钱，相当于现今3g左右，并且古人用细辛是将其研末入丸散，而现在多用其全草入药服用汤剂，则不必受“不过钱”之束缚。本人认为：只要辨证准确，细辛可用至8-1

4、0g,并无毒副反应出现，且临床疗效颇佳。2紧扣病机，抓住轴众所周知，仲景以六经论伤寒，脏腑论杂病，将脉因证治融为一体，理、法、方、药一线贯穿，从而构成一个以辨证论治为核心的诊疗体系，具有实际的临床指导作用。因此，要运用仲景之方，若不明仲景书中之理，那就必然会失去理论指导。本人体会，仲景在论中一再强调“平脉辨证”，“辨某病脉证并治”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即为明例。这里的“证”是由相互联系的症状、体征构成，它是疾病某一阶段病理状态的综合反映，所以“证”是运用经方的一个关键问题。本人认为：“证”其实是表象，它的后面隐藏着

5、病机。所谓“凭证立法”，实际上是据病机立法；“方从法出”,实际上是据病机立法的基础上进行选药制方，这正是仲景能够做到方证相应"王庆国，男，教授，主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师.的一个重要原因・仲景著书时明写方证，暗寓病机，立法制方之理涵蕴其中.只要能抓住这一内在联系，临证时对经方既能运用自如，又可触类旁通。辨证析机，因机立法，因法施方是中医诊疗的一般程序，而抓住病机，就抓住了拓展经方运用的关键。正如《伤寒分经》言：“然古今元气不同，南北禀受各异，其间有宜师其意而遵用其法，有宜师其意而不尽泥其

6、方，学者惟能神明于规矩之中,变通于法度之外，斯为善读仲景书尔。”盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机即为扩大经方运用范围之重要途径。本人不仅强调“方证相对”，更重视病机分析，探求脏脇经络、气化等病理改变，故而灵活有度，大大拓展了经方运用。例如，麻黄连翘赤小豆汤原治湿热在表之黄疸，若师其法而不泥其症，抓住本方证属湿热内蕴，兼以外泛于表之病机，本方可灵活用于治疗皮肤瘙痒症、寻麻疹、湿疹、痊疮等病证，临床收效明显。又如，意改附子败酱散本治肠痈，但本人不为所拘，抓住本方“下焦阳虚兼有湿热”之病机，临床施治盆腔炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合

7、症等病证，亦收佳效。再如，柴胡桂枝汤原用于治疗太阳少阳并病，本方由桂枝汤与小柴胡汤合方组成，桂枝汤外调营卫、内和脾胃，小柴胡汤外转枢机、内和肝脾，二方合用，于外感热病则为太少二阳双解之轻剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方。柴胡桂枝汤能起到调和脏腑气血、阴阳之作用，故可用于治疗经前期紧张症、更年期综合征、月经不调、慢性盆腔炎等妇科诸病，收效颇佳。此皆为抓病机，扩展经方运用之实例，凡此种种，不胜枚举，读者当明辨之。对于麻黄附子细辛汤而言，其本为治疗太少两感证，但本人认为：麻黄附子细辛汤的主要作用是温经通阳，散寒通痹，临床

8、应用并不局限于太少两感证，不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头病、风寒齿痛等诸多病证，使用本方均收卓效。3合方加减，拓展应用所谓合方，是指两首或两首以上固有的方剂相合而组成的方剂，合方是方剂加减化裁的一种特殊形式。临床上医家对于合方的运用