【精品】沈阳市基本临床路径表格

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1、二、社区获得性肺炎（非重症）临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10：J15.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：__年_JL日出院日期：_年—一刀_日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天Ij:要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，向患者及家属交待病情□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单及相关检查单□完成首次病程记录和入院记录□签署知情同意书等住院及医保相关协议书□上级医师查房□评估辅助检查的结果□向患者及家属介

2、绍病情□观察药物不良反应□签署胸穿同意书（合并腳腔积液且能穿刺者）□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科I〜III级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□心电血氧监护（必要时）□抗菌商物（①（PC—）头抱硫眯2.0日二次或五水头抱畔咻钠2.0仃二次土红霧素或阿奇每素静滴；②（PC+）左氧氟沙星0.3IE1二次土红霉素或阿奇霉素静滴）□祛痰剂（痰热淸10-20亳升日一次或氨渙索30mg每日2次静滴/标准桃金娘油肠溶胶囊或枝柠號肠溶软胶囊口服）□止咳剂、平喘剂（多索茶碱0.3丨1一次或0.2112次静滴或

3、甲强龙40亳克日二次静注）（必要时）□维持水、电解质平衡（必要时）临时医嘱：□血常规、凍常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸正侧位片或CT、心电图、凝血功能□彩超、血气分析、血培养、D-二聚体、肌钙蛋白、心肌酶谱（必要时）□退热，对症处理（有发热时）长期医嘱：□呼吸内科I〜III级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物（同第一天）□祛痰剂（同第一天）□止咳剂、平喘剂（必要时，同第一天）□维持水、电解质平衡（必要时）临时医嘱：□对症处理□根据特殊病史选择

4、相应检查（必耍时）□冇创性检查（必要时）护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□介绍病房坏境、设施和设备□静脉敢血，用药指导□观察患者病情变化□进行戒烟、戒酒建议教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4天住院第5天要诊疗工作□住院页师书写病程记录□必耍时向患者及家屈介绍病情变化及相关检查结果和治疗方案□三级医师查房□根据痰菌回报选择敏感抗生素□病情评佔，维持原有治疗或调整治疗药物□观察药物不良反应□住院

5、医师书写病程记录□三级医师查房□根据痰菌回报选择敏感抗生素□病情评佔，维持原有治疗或调整治疗药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医IR长期医嘱：□呼吸内科I〜III级护理（根据病情）□吸氧（必耍时）□抗菌约物（同前）□祛痰剂（同前）□止咳剂、平喘剂（必要时，同前）□维持水、电解质平衡（必要时）临时医嘱：□对异常检査结果进行复查（必要时）□对症处理长期医嘱：□呼吸内科11〜111级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌的物（依据病情维持或调整）□祛痰剂（同前）□止咳剂、平喘剂（必要时）□维持水、电解

6、质平衡（必要时）临时医矚t□对症处理□根拯需要，复査有关检查长期医嘱：□呼吸内科11〜III级护理（根据病悄）□吸氧（必耍时）□抗菌药物（依据病借维持或调整）□祛痰剂（同前）□止咳剂、平喘剂（必要时）□维持水、电解质平衡（必要时）临时医嘱：□对症处理□根据带耍，复查有关检查主要护理工作□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及约物反应□疾病相关健康教育□观察患者一般惜况及病悄变化□注意痰液变化□观察治疗效果及约物反应□疾病相关健康教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药

7、物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.4.□无□有，原因：1.2.3.4.□无□有，原因：1.2.3.4.护士签名医师签名时间住院第6天住院第7天住院第8天1j[要诊疗工作□三级医师査房□根据痰菌冋报选择敏感抗生索□病情评估，维持原有治疗或调整治疗药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录□三级医师查房□根据痰菌回报选择敏感抗生素□病情评估，维持原有治疗或调整治疗药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录□三级医师查房□根据痰菌回报选择敏感抗生素□病怙:评估，维持原有治疗或调整治

8、疗药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医M长期医嘱：□呼吸内科II〜III级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药•物（依据病情维持或调整）□祛痰剂（同前）□止咳剂、平喘剂（必要时）□维持水、电解质平衡（必要时）临时医嘱：□对症处理□根据需要，复査冇关检査长期医嘱：□呼吸内科II〜11【级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌跖物（依据病情维持或调整）□祛痰剂（同前）□止咳剂、平喘剂（