【精品】急性冠脉综合征药物治疗

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1、急性冠脉综合征药物治疗依据近年來人规模临床试验的结果和冇关ACS治疗指南，在对ACS进行危险分层的基础上，适时的经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和药物治疗使ACS的治疗更及吋有效、科学合理,更趋完善。这里重点介绍ACS的药物治疗。抗血栓治疗包括抗栓剂、抗凝剂及抗血小板制剂治疗。H的在丁•抑制血栓的形成，溶解已形成的血栓。（一）抗凝剂目前临床应用的抗凝剂包括普通肝素、低分子肝素、水蛭素和华法令等。1、普通肝索（UFH）通过激活抗凝血酚III,使Ila和Xa失活而达到间接抗凝血作用，能预防血栓形成，但不能使形成的血栓溶解。实际应用中应密切监测

2、APTT或ACT以调整肝素用屋，使APTT延长至60秒〜90秒，ACT300秒〜400秒。2、低分子肝素（LMWH）与普通肝素不同，它冇较强的抗Xa活性（抗栓）和较弱的抗Ila活性（抑制凝血酶活性），故出血的副作用减少，不需监测APTTo大规模临床试验（ESSENCE.TIMI-IIB和FRIS）表明LMWH在UA/NSTEMI中的疗效优于普通肝素。故己成为ACS抗凝治疗中的首选药物。通常用药5〜8夭。3、水蛭素为玄接凝血酶抑制剂，由于出血并发症较多见，仅用于对肝素有禁忌证的病人。4、华法令通过间接抑制凝血因（而发挥抗凝作用。用于伴有使用华法令指征的疾病，如房颤或机

3、械瓣置换术后。溶栓对STEM1早期（<12小时）冇益，而对UA/NSTEMI冇害无益。（三）抗血小板治疗常用药物包括阿斯匹林、囉氯毗噪、氯毗格雷及血小板糖蛋白受体Ilb/lIIa受体拮抗剂。1、阿斯匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶，阻止引起血小板凝集的血栓素A2（TXA2）的合成，以阻止血小板聚集。-•般首剂160〜325mg,以后75〜160mg/夭，终生使用。禁忌证包括过敬（通常表现为哮喘）、活动性出血和活动性溃疡。2、嘛氯毗睫（抵克力得）和氯毗格雷（波立维）通过抑制血小板表面二磷酸腺昔（ADP）受体而抑制血小板的聚集，与阿斯匹林冇协同作用。囉氯毗噪（0.25/

4、次,2次/日）需数天起效，且有1%〜3%的患者可出现中性粒细胞减少,并可出现胃肠反应、肝功能损害及皮肤损害的副作川，目前已逐步被氯毗格雷（300mg顿服，继以75mg/天口服，持续9〜12个月）替代，后者起效快，安全性好。CURE研究：12562例ACS患者采用氯毗格雷合用阿斯匹林治疗。随访3〜12个月，与安慰剂组对照,氯毗格雷组联合终点事件减低9.3%（P<0.001）,减低死亡和AMI31%。3、血小板糖蛋白IIb/IIla受体拮抗剂包括阿昔单抗（abciximab）、替罗非斑（triofiban）、eptifibatidefllLamifiban等。抑制血小板

5、聚集的故终共同通道，常与肝索和阿斯匹林联合使用。临床试验显示：对于ACS患者，无论药物保守治疗还是PCI治疗，I【b/IIIa受体牯抗剂均可降低心脏不良爭件的发生率。血小板减少和出血是其主要不良反应，可控制在可以接受的范围内抗缺血治疗通过减少心肌氧耗或增加心肌供氧缓解心肌缺血症状、改善心功能和降低病死率。目前应川的药物主耍包括•以下儿类。常用冇硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。具冇扩张静脉，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧，扩张冠脉和促进侧支循坏，増加心肌包括缺血区心肌供血等作用。从而改善心肌缺血。日前尚无证据表明在ACS患者屮早期应用硝酸酯类可降低病死率和防止心

6、肌梗死，而只能减轻症状。头痛、低血压和药物耐受为本类药•物的主要缺点。（二）卩受体阻滞剂主耍通过减慢心率和抑制心肌收缩力而减少心肌耗氧。可防止恶性室性心律失常和再梗死的发生，提高生存率。除非禁忌，卩受体阻滞剂应作为ACS的常规治疗。其禁忌证包括缓慢心律失常、低血压，心力衰竭急性发作期，变异性心绞痛和支气管哮喘。（三）钙拮抗剂通过松弛血管平滑肌、扩张外周血管、降低心脏后负荷和降低心肌收缩力等减少心肌耗氧。同时扩张冠脉，增加心肌供血。短效硝苯地平可反射引起心率加快和心肌耗氧增加，增加ACS患者的不良心血管事件，应避免应用。硫氮卓酮和界搏立具有负性频率、负性肌力作用，禁用

7、于ACS伴缓慢心律失常和心功能不全者。而可选用氨氯地平、非洛地平等长效二氢毗喘类药物。（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具冇扩张动、静脉，抑制肾素■血管紧张素■醛固酮系统，改善心室重构及心功能，减少心律失常，从而降低死亡率和再梗死率。主要用于伴心功能不全、糖尿病等高危ACS患者，对低危患者治疗不能减少主要心血管病爭件。调脂治疗他汀类药物具冇稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制。许多大规模临床试验证实调脂治疗可减少ACS主要心血管事件和总死率。对ACS患者我们应强调早期、P受体阻滞剂在急性冠脉综合征中的作用和应用中国医学科