急性冠脉综合征药物治疗的新视点和策略

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1、急性冠脉综合征药物治疗的新视点和策略玉洪新(南宁市邕宁区人民医院内一科广丙南宁530200)【关键词】急性冠脉综合征治疗进展【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)23-0329-02冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠状动脉粥样硬化的斑块堆积在冠状动脉内膜上，久而久之，越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，从而导致心肌血流量减少，心脏供氧不足，而产生一系列缺血性表现。严重者可发生急

2、性心肌梗死，出现心律失常、心力袞竭、心源性休克或猝死，直接威胁健康［1］。急性冠脉练合症(acutecoronarysyn-drome，ACS)足冠心病急症，涵盖了不稳定型心绞痛(UA｝、急性非ST段抬高的心肌梗死(NSTE-MI)、急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、心源性猝死等一系列冠心病。近年来随着人们生活水平提高及生活习惯改变等诸多因素影响，急性冠脉综合症患病率呈现出有增无减的态势。现代急性冠脉综合征治疗方法可分为：药物治疗、介入治疗和手术治疗，各方法都有一定的适用范围。ACS药物治疗发展

3、I•分迅速，木文对药物治疗ACS现状进行综述如下。1抗血小板药物治疗血小板黏附、激活和凝集是急性冠脉综合征血栓形成的核心环节，因此抗血小板治疗是抗血栓形成的一个重要方面。阿司匹林、氯毗格雷双联抗血小板治疗策略对防止冠状动脉血栓形成有重要意义，目前已积累了丰厚的循证医学证据，并得到诸多指南的推荐。“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识”［2］提出，对于稳定的心血管疾病(包括慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死、冠状动脉旁路移植(coronaryarterybypassgrafting,CA

4、BG)术后等)进行二级预防的患者，推荐长期服用阿司匹林75〜150mg/d,对于非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的患者，应尽早予阿司匹林负荷量150〜300mg，维持剂量75〜100mg长期治疗；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者初诊时阿司匹林150〜300mg嚼服，随后75〜150mg/d长期治疗。氯毗格雷是二磷酸腺苻(ADP)受体拮抗剂，可以选择性地抑制ADP与血小板受体结合，从而抑制继发的ADP介导的血小板糖蛋白Ilb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集，进而减少支漿内血

5、栓形成的风险，Current研究将患者随机分组，比较高剂量氯毗格雷(首日600mg,继以150mg/d，持续7天，随后75mg/d)和标准剂量(首H300mg,继以75mg/d)的安全性和有效性，结果显示，氯毗格雷剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架内血栓形成率和MACE率(心血管死亡、心肌梗死或卒中)。但在未行PCI的患者中，氯毗格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无明显的冠心病或因CABG过早停用研究用药)。结果提示临床医生，对于PCI术前未长期服用氯毗格雷的患者而言，高剂量的氯毗格雷(6

6、00mg/150mg/75mg),应用于大多数接受早期PCI治疗的ACS患者，可以达到临床净获益，而对于仅采用药物保守治疗的ACS患者，给予标准剂量的氯毗格雷(300mg/75mg)治疗即可。抗血小板药物在人群中的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯毗格雷抵抗”，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。对于“氯毗格雷抵抗”，目前较为推荐建议增加剂量或换用其他药物。但需充分权衡出血与缺血风险，普拉格雷等新药出血风险高，因此，换药需谨慎。且

7、对于既往有卒中/TIA病史、高龄、低体重患者，无临床浄获益，应避免应用普拉格雷。发布于ACC2008的On-TIME2试验(OngoingTirofibanInMyocardialinfarctionEvaluation2trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落＞3mm者的比例明显高于对照组(44.3%Vs36.6%,P=0.026),而且替罗非班组患者PCI术后30天吋严重心血管不良事件也要

8、明显低于对照组(26.0%vs33.3%,P=0.013),同时替罗非班并没冇增加患者严重出血事件的发生率(2.9%vs4.0%,P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。2抗凝药物治疗大规模临床随机试验显示，低分子肝素在预防死亡和心肌梗死的疗效不低于普通肝素，甚至优于普通肝素。低分子肝素有以下几个优点：使用方便，可皮下注射，不需要监测凝血吋间；无肝素抵抗和