急性冠脉综合征的治疗策略-严晓伟

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1、急性冠脉综合征的治疗策略北京协和医院心内科严晓伟美国ACS住院情况急性冠脉综合征*157万因ACS入院患者UA/NSTEMI†STEMI124万入院/年33万入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.†About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.急性冠脉综合征由急性心肌缺血导致的临床综合征不稳定性心绞痛

2、静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物无明显升高非ST段抬高心肌梗死静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物升高ST段抬高心肌梗死AMI的临床表现，心电图ST段抬高AMI后各种心肌生物标志物升高的时项ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork

3、:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.病理生理学:UA和NSTEMI不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetal’s综合征)STEMI的病理生理学在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄临床评估病史提高检查EKG心肌标记物年

4、龄≥65岁至少存在3个CAD的危险因子既往冠脉狭窄≥50%心电图显示ST段压低或抬高在过去的24小时中至少2次心绞痛发作在过去7天采用阿司匹林治疗血清心肌标记物升高用于TIMI危险评分的变量TheTIMIriskscoreisdeterminedbythesumofthepresenceoftheabove7variablesatadmission.1pointisgivenforeachvariable.Primarycoronarystenosisof50%ormoreremainedrelat

5、ivelyinsensitivetomissinginformationandremainedasignificantpredictorofevents.AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.0-2低危(5%)3-4中危5-7高危(40%)治疗决策的选择:早期介入vs保守介入策略尽管接受了积极的药物治疗，仍出现复发性静息性心绞痛/心肌缺血心肌标记物升高(TnTorTnI)新发生的ST段压低心

6、力衰竭的症状或体征，或二尖瓣反流出现/恶化非侵入性检查显示患者高危血液动力学不稳定持续性室速6个月内PCI既往CABG史高危险评分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收缩功能下降(LVEF<40%)保守策略低危险评分(e.g.,TIMI,GRACE)临床上不存在高危的特征血管造影负荷试验UA/NSTEMI他汀类ASA和/或氯吡格雷B阻滞剂硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI5-7TIMI3-4TIMI1-2GPIIb/IIIa抑制剂负荷心肌显象检查复发性心绞痛肌钙蛋白升高新ST压低CHF既往CABG

7、6个月内PCI持续性VT血液动力学不稳定阳性OrEF<40正常药物治疗进入导管室yesno特点高危≥1的以下特点存在:中危无高危的特征，但必须存在以下至少1项,:低危无高危或中危的特点，但可能存在以下的特点:病史在过去的48小时内，心绞痛的发作越来越频繁既往MI,外周血管或脑血管疾病，或CABG；既往ASA治疗疼痛特点正在发生持续的静息性心绞痛(>20min)持续的静息性心绞痛已经缓解,有很大可能诊断CAD静息性心绞痛(>20min)，休息或含服硝酸甘油缓解夜间心绞痛在过去2周新发或进展CCS心绞痛

8、分级III/IV心绞痛，静息痛持续时间延长(>20min)，但中/高度CAD的可能性↑心绞痛发作频率、严重程度、持续时间低活动域值诱发心绞痛就诊前2周至2月的新发心绞痛UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危险性特点高危中危低危临床发现肺水肿，很可能由缺血引起新发/恶化MR杂音S3或新发/恶化湿罗音低血压、心动过缓年龄>75y年龄>70yECG静息心绞痛伴ST段压低>0.5mm新出现BBB持续性VTT波改变多导联组病理性Q波/静息ST段压低<1mm(前壁、下壁、侧