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时间:2019-10-13
《【精品】病例分析——尿路梗阻》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、第三章病例分析——尿路梗阻尿路结石一、概念尿石症是多种病理因索相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病,包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石;其中前两者合称为上尿路结石。结石形成的区域'厂输尿管结石二、发病机制尿路结石形成的机制仍不十分明确,其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。(一)个体因素1•代谢因素(1)草酸钙结石:①高钙尿症;②高草酸尿症;③高尿酸尿症;④低枸椽酸尿症(2)磷酸钙结石:肾小管性酸中毒(3)尿酸结石:尿pH持续过低,高尿酸尿症(4)胱氨酸结石:胱氨酸尿症2.局部感染(1)尿路
2、感染易牛成磷酸钱镁结石(2)丿求路梗阻(3)丿求路异物(二)环境因素1.气候热带、亚热带、夏季高发2.饮食①水分:水分摄入不足;②蛋白质摄入过多;③鈣摄入过多;④镁摄入不足。3.药物三、病理生理尿路结石可引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功能损害,这取决于梗阻的部位和程度。四、诊断要点完整的结石诊断应涉及三个方血:①结石本身的诊断,包括其部位、体积、数口、形状和成分等;②结石并发症的诊断,包括尿路感染、换阻程度和肾功能损害等;③结石病因的评估。(一)临床表现1.肾结石
3、男性多见,多表现为不同程度的腰痛,如结右较大,则表现为腰部酸胀不适,钝痛或隐痛。小结右移动度大,町突然造成梗阻导致肾绞痛。肾绞痛为突发性严車疼痛,先从腰部或胁部开始,沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸,腹痛多为阵发性,伴血尿(多数为镜下血尿),可伴恶心呕吐,查体肾区叩痛。2.输尿管结石男性多见,典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿,绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。杳体:沿输尿管走行区的深在压痛。3.膀胱结石下腹部疼痛、排尿怵I难和血尿。4.尿道结石会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难,其金急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部位。(
4、二)辅助检査1.尿常规:常见镜下血尿。2.B超:结石的影像学特点为高冋声区伴声影。3.KUB:诊断结石的重要方法4.TVU:为确诊肾结石的方法,同吋为制定治疗方案的重要依据。5.ct:敬感性高,但有一定假阳性率。vJ,rd6.血生化检查厂「•-L-'/-1!7.结石分析8.24小时尿定量分析五、鉴别诊断尿路结石需要与肿瘤和息肉相鉴别,肿瘤以血尿为主,疼痛不明显,应在尿屮检查脱落的肿瘤细胞,尿路造影上显示充盈缺损。急性发作的尿路结石应注意与急腹症相鉴別。六、进一步检査B超;KUB;TVUo结石{篇头},阴影所示结石{长■逆
5、行肾盂造影示鹿角结石七、治疗原则1•肾结石(1)大量饮水。(2)对症治疗:包括•解痉药物:654-2.阿托品,镇痛药物包括:吗啡、度冷丁等。(3)控制感染。(4)外科治疗:包括体外冲击波碎石(SWL)、经皮肾镜碎石、开放式手术等。2.输尿管结石(1)解痉。:」(2)控制感染。(3)外科治疗:SWL、输尿管镜取石术、输尿管切开取石术。3.膀胱治疗主耍以手术治疗为主,经尿道取石术、SWL、开放式手术。4.尿道结石经尿道直接取出,将结石推入膀胱后取出,原位处理。一体外冲击波碎石(ESWL)八、题例病例1病例摘要:男性,59岁,
6、因右侧腰痛伴血尿3个月入院。患者于3个月前,无明显诱因岀现右侧腰部持续胀痛,活动后出现血尿,并伴轻度尿急、尿频、尿痛。来医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗,效果不明显。1个月前B超发现右肾积水,但腹部X线平片未见异常。静脉尿路造影(TVU)右肾中度积水,各肾盏呈囊状扩张,输尿管显影,左肾止常。发病以来食欲止常,大便止常。否认肝炎、结核病史。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有〃痛风〃,耒作进一步检杳。吸烟30余年,20支/Ho查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不人,头颅五官人致正常,心、
7、肺、腹未见异常。脊柱四肢未发现异常。外科情况:双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛,无反跳痛,未扪及破结,肛门括约肌张力正常。辅助检查:血常规正常,尿常规WBC2〜4/HP,RBC30〜50/HP,尿pH5.0,血肌酊141.05umol/L(正常参考值40〜130umol/L),尿素氮8.76mmol/L(正常参考值1.8〜7.lmmol/L),尿酸596mmol/L(正常参考值90〜360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24小时尿分析:尿酸1260mg/24h(正常参考值
8、V750/24h)。尿镁、尿枸扌缘酸低。尿细胞学检查三次,二次正常,一次巴氏细胞学3级。心电图及胸片正常。B超:右肾盂扩张,皮质厚度1.1〜1.3cm,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2〜1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱未见异瓠][一fi[几]:.静脉尿路造影:右肾肚彫淡,输尿管未显影。左肾显影结构人致正常。
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