NEJM综述脑脓肿临床诊治进展

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1、NEJM综述：脑脓肿临床诊治进展2014-08-1310:30来源：丁香园作者:幸福的味道字体大小-I+尽管我们在成像技术，实验室诊断，抗生索治疗，外科手术等方面均取得了许多进展，然而脑脓肿仍是一个具有挑战性的临床问题，其病死率很高。脑脓肿可由细菌、分枝杆菌、真菌、寄生虫（原牛动物和蠕虫）等引起，报告的发病率从每10万人0.4例到0.9例。在免疫功能低下的患者中发病率增加。近期NEJM发表综述总结了脑脓肿发病机制、临床表现、推荐的抗生素治疗、外科治疗进展和临床预丿口O发病机制和流行病学在大多数患者中，脑脓肿是山于易感因素所致，比如基础疾病（如HIV感染病史），免疫抑制药物治疗

2、，脑周围犬然保护屏障破坏（如手术所致创伤，外伤，乳突炎，鼻窦炎，或口腔感染等）或系统性感染（如心内膜炎或菌血症）等。一半的患者屮，细菌是通过临近组织的扩散进入脑内，1/3的病例是通过血行传播（图1）。EdemaMastoiditisSepticembolusMastodmcellsASourcesofabscessformationHematogenousspreadEndocarditisMastoiditisCraniotomywithseparationofskullandskin/图1A.脑脓肿形成的病理机制感染的发病机制取决于机体易感状况。由于实体脏器或者造血十细

3、胞移植而使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的患者，通常表现为肺结核或非细菌性感染，如真菌或寄牛虫感染。HIV感染患者的脑脓肿通常由丁刚地弓形虫感染所致，但HIV也会使患者容易感染结核分枝杆菌。接受实体器官移植的患者不仅容易患诺卡菌氏脑脓肿，也容易表现为真菌感染，如Illi霉菌或念珠菌感染。这些患者中90%为真菌感染。神经外科术后或头部外伤后也可出现脑脓刖4这些患者的感染通常是由皮肤表面细菌，如金黄色匍萄球菌，表皮匍萄球菌或革兰氏阴性杆菌等所致。由临近组织扩散所致的脑脓肿（如中耳炎，鼻窦炎，乳突炎）通常山链球菌引起，但也可表现为衙萄球菌脓肿和多细菌感染性脓肿（包括厌氧菌和革兰氏

4、阴性杆菌）。细菌的血行传播通常与潜在的心脏疾病（如心内膜炎或先天性心脏病）、肺疾病（如动静脉痿）或远处病灶（皮肤、鼻旁窦和牙齿）感染相关。血行传播的脑脓肿主要由葡萄球菌和链球菌所致。由鼻旁窦和牙齿所致的血行感染通常为多细菌性。脑脓肿的第-•个阶段通常表现为早期的脑炎，是山坏死中心周围炎症反应以及周围白质水肿增加所致。随后，坏死屮心达到最人体积，并通过成纤维细胞増牛和新牛血管形成等机制产生囊腔。囊腔增厚，伴有活性胶原蛋白增加，但炎症和水肿的人小超过囊腔的人小。图2显示了脑脓肿的病理学表现。图2真菌性脓肿的病理表现・A图为HE染色显示中性粒细胞和巨噬细胞聚集；B图为银染色显示真菌

5、菌丝（黑色部分）临床表现脑脓肿最常见的临床表现是头痛，少见发热和意识水平的改变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位，在脓肿发住的前儿犬或数周内都可能只有轻微的体征。额叶或右侧颍叶的脑脓肿患者可能会表现为行为改变°脑干和小脑部位的脑脓肿可能会出现颅神经麻痹、步态障碍,头痛（由于脑积水所致）或意识状态改变。25%的患者可表现为癫痫发作。随着脓肿的扩大以及病灶周围水肿的增加，临床表现会变得更加明显。但因为镇静药物的使用或者潜在神经疾病的影响，这些症状和体征可能难以识别。血行传播的脑脓肿患者会出现原始病灶感染的表现。脑脓肿的鉴别诊断包括一系列神经系统和传染性脑疾病，如肿席、卒屮、细菌

6、性脑膜炎、®膜外脓肿，硕膜下积脓等。HIV感染的患者还需耍考虑原发性屮枢神经系统淋巴瘤的鉴別。诊断方法对所有疑似脑脓肿的患者都应该进行头颅成像检查。增强CT检查是一种快速检测脓肿的人小、数量和部位的成像方法。磁共振成像（MRI）结合DWI,ADC序列对于鉴别脑囊肿和原发性肿瘤，囊性肿痫以及肿瘤坏死是一种冇价值的诊断工具（图3）。图3.脑脓肿影像学表现。A图为CT,B图为增强MRI-T1像,C图为DWI序列成像，D图为ADC像。一项纳入115例患者147个囊性病灶的前瞻性研究发现其中有97例患者是脑脓肿，DWI成像対于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特界性均很高（阳性预

7、测值98%,阴性预测值92%）o质子核核磁共振（1hNMR）波谱成像也可用于鉴别诊断,但其与DWI结合联合使用的特异性和灵敏性与DWI单独成像相比，只有轻微增加。大约1/4的患者需要进行血和脑脊液培养來明确致病病原体。合并脑膜炎的患者可能比较容易进行腰穿脑脊液检査。然而，对这些患者也需考虑脑疝的风险。只有当临床怀疑脑膜炎或者脓肿破入脑室系统，且没冇腰穿禁忌症（影像学显示半球移位或者凝血性疾病）时，才考虑进行腰椎穿刺检查。也应该対潜在的芳齿，鼻旁窦，耳朵，皮肤部位的感染进行培养，也可能需要手术治疗清除感染