膈下脓肿的临床诊治

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1、膈下脓肿的临床诊治李玉臣(黑龙江省漠河县图强镇卫牛院165300)【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0050-02【摘要】目的分析膈下脓肿的原因，提出防范措施。方法学回顾分析膈下脓肿和文献报告的病例。结论术中损伤，术后引流不畅是造成膈下脓肿主要原因，而早期诊断及B超引导下反复穿刺或手术引流是治愈关键。【关键词】膈下脓肿临床诊治凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种，是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治

2、疗。1临床资料我科自1999至2009年共收治膈下脓肿30例，木组男20例，女10例，最大年龄62岁，最小4岁，20〜40岁年龄最多占62%。有腹部手术史的26例，其中上消化道穿孔8例，脾切除6例，肝脓肿2例，阑尾穿孔10例。主要表现为上腹疼痛、持续发热、无力、膈下和季肋区有叩击痛，患侧呼吸动度变小，WBC总数在15×109/L以上者26例，X线示病例横膈运动消失减弱者22例，B超检查示暗区阴影并可见飘动的点状强回声16例，经皮插管引流6例，切开引流19例，肋缘下切口12例，腹直肌切口2例，外侧肋缘下切口2例，胸外

3、侧第10肋间切口2例，后侧切口1例，腹膜内引流2例，非手术疗法5例。一、病因与病理引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染占20%,但多数是混合性感染。膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入,据统计25%〜30%的膈下感染可发展成为脓肿，其余多可自行消散，这是由于腹腔上部的腹膜

4、具有强大的抵抗力。二、临床表现膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶的症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发热，乏力，腹上区疼痛，应该想到有无膈下感染。1•症状(1)毒血症早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高热，有时是寒战高热，食欲减退、脉率快或弱而无力、血压下降。(2)疼痛上腹痛在深呼吸和转动体位吋加重，有持续性钝痛向肩背部放射，脓肿大吋可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。2•体征(1)患侧的呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显；患侧肺底部呼吸音减弱或消失。(2)膈下和季助区

5、有叩击痛、压痛。若脓肿表浅吋该处皮肤可有指凹性水肿。(3)25%的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的咅响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体的鼓音。再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺的清音。(4)肝浊咅界升高。三、辅助检查1•实验室检查血常规示白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。2.X线检查患者取立位，从前后和侧位摄片，可发现患侧的横膈运动消失或减弱,提示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现患侧横膈抬高和肋膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液或肺实质变化，可以看到膈下有气液面。约10%的膈下脓肿有产气

6、菌的感染及胃、十二指肠穿孔的气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。2.B超检查B超可明确显示脓腔的大小、部位、深浅度。还可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。3.电子计算机X线断层扫描(CT)CT检查可行定性定位诊断。5.穿刺穿刺的确可以使炎症沿针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开，在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在吋。其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸的机会不大。四、诊断诊断膈下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检

7、查予以确诊。1.B超诊断本病最常选用B型超声波检查，诊断正确率可达90%左右。2.X线诊断腹上区X线平片和胃肠顿餐检查有助于确定脓肿的部位。因10%〜25%的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的X线征象有胃肠道移位、外来压迹、横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。3.CT诊断CT检查的诊断正确率在90%以上，且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。4•诊断性穿刺B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时尚可置管引流。五、治疗1•治疗原则膈下脓肿起源于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因

8、此，患者取半卧位，胃肠减压，选用适当的抗生素以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流，以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破人腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起犬出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔