高血压诊疗的热点和思考-降压的两个度-沈法荣

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1、高血压诊疗的热点和思考---降压的两个度（幅度和速度）沈法荣浙江医院心内科2009.06.26ZSPERelativeriskreductionsbyantihypertensivetreatmentinearlytrialsProgressiontosevereHTCHFStrokeCHDTotalmortalityCVmortality-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**P<0.05CollinsRetal.BrMedBull1994;50:272-298.BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.0-5-10-15-20-25-30S

2、trokeCHDCHFTotalmortality-23%-15%-16%-14%－4/3mmHgN＝20888MajorCVevents-15%Relativeriskreductionsbyantihypertensivetreatmentinrecenttrials不同情况目标血压（mmHg）＜60岁60~69岁70~79岁80~89岁糖尿病、冠心病、卒中心衰＜130/85＜140/90＜150/90＜160/90？＜130/80＜120-130/80血压的治疗目标ISH2006FukuokaJapan“TheexistenceofaJ-shapedcurverelating

3、outcomestoachievedbloodpressurehassofarbeensuspectedasaresultofpost-hocanalyses.”有无“Ｊ”型曲线存在？“Thecurvemayonlyoccuratbloodpressurelevelsmuchlowerthanthoseaimedatwithintenseantihypertensivetherapy.”“某些post-hoc分析已怀疑血压下降程度与病人死亡率之间存在‘J’形曲线。”“此‘J’形曲线仅发生在血压下降至远低于目标值时。”血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢

4、性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风快速降压正常血压SBP>140mmHg的患者，舒张压＜80mmHg时，心血管事件发生风险显著增加舒张压(mmHg)＜8080-90＞90心血管事件风险(%)Framingham研究：舒张压与心血管事件风险的关系KannelWBetal.AmJCardiol2004;94:380-384.舒张压(mmHg)心血管事件相对风险(%)P＜0.001vs.基线SHEP研究中，4

5、736例单纯收缩期高血压的老年患者，舒张压过度降低显著增加事件发生风险SomesGW,etal.ArchInternMed.1999Sep27;159(17):2004-9.SHEP研究:舒张压过度降低显著增加事件发生风险INVEST:收缩压与主要终点事件的关系收缩压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)110110-120120-130130-140140-150150-160＞160主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119mmHg时

6、事件发生率最低，拐点是112mmHgINVEST:舒张压与主要终点事件的关系舒张压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低，拐点是72mmHg舒张压与心梗事件发生的关系心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-

7、110＞110舒张压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.舒张压与心梗发生危险呈J型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线心梗卒中J曲线再探讨：TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低对一项关于胆固醇“低一点,好一点”的大型临床试验(TNT研究)进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形