高血压的药物治疗-严晓伟

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1、高血压的药物治疗北京协和医院心内科严晓伟高血压与脑卒中危险性SBP和DBP均与卒中的危险性呈持续正相关DBP降低5mmHg,可使卒中的危险性降低35－40%。未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降随着年龄增长，卒中发生率急剧升高血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血的相关更明显高血压与冠心病危险性血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关其相关的强度约为与中风相关强度的三分之二未发现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加6倍舒张压

2、每降低5mmHg,终末期肾病的危险性至少降低25％类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压140<90亚组：临界收缩期高血压140-149<90高血压的诊断标准1级2级3级其它危险因素和病史SBP140－159或SBP160－179或SBP180或DBP90－99DBP100－109DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1－2个危险因素

3、中危中危很高危III>3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病很高危很高危很高危按危险分层、量化估计预后治疗策略高危或很高危病人：立即开始治疗中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗低危病人：随访监测6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗所有患者都应采用非药物治疗措施高血压的一级预防一级预防降低并发症及治疗费用可被广泛接受，可减少发病率和病死率多数病人未充分改善生活方式、或严格坚持药物治疗血压随年龄增加而升高的情况并非不可避免生活方式的改善可以降低血压治疗目标青年人、中年人或糖尿病人：<130/90mmHg老年人：<140/90mmHg未达到目标血压值高血压

4、治疗的步骤开始或继续改善生活方式减轻体重限制饮酒增加体育活动限盐适量补钾适量钙和镁戒烟减少饱和脂肪酸和胆固醇未达到目标血压值(<140/90mmHg)没有疗效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(若未用，可加利尿剂)未达到目标血压值(<140/90mmHg)初始药物选择高血压治疗的步骤(续)第一线的抗高血压药物一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。疗效不明显，且有副反应，改用另一类；不增加

5、剂量，也不加用其他药。联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）降压药物治疗原则长效制剂，一日一次　（T/P>50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。利尿剂主要用于轻中度高血压尤其适用于老年、合并心力衰竭时增强其它降压药的疗效双氢克尿塞12.5mgqd；吲哒帕胺1.25－2.5mg/d不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。受体阻滞剂主要用于轻中度高血压尤其适用于心率快、年轻人、冠心病与利尿剂合用疗效增强禁用于传导阻滞

6、、哮喘、COPD慎用于NIDDM和心力衰竭不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等钙离子拮抗剂用于各种程度高血压尤其适用于老年人、冠心病UA和AMI时禁用二氢吡啶类不用于心力衰竭和传导阻滞首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片硝苯地平、尼群地平普通片ACEI用于各种程度高血压尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者与利尿剂合用疗效增强禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl不良反应：干咳、Cr升高、高钾等卡托普利、依那普利、西拉普利等受体阻滞剂适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压血管紧张素II受体阻滞剂

7、适用于各种类型高血压适应症和疗效同ACEI不良反应发生率低氯沙坦、颉沙坦等联合用药合理的联合用药：ACEI＋利尿剂钙拮抗剂＋阻滞剂ACEI＋钙拮抗剂阻滞剂＋利尿剂阻滞剂＋阻滞剂不合理的联合用药：ACEI＋阻滞剂用药选择1心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?2老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB4轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5心肌梗死ß-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6稳定型心绞痛ß-阻滞剂，CCB7脂质代谢紊乱a１阻滞剂，ACEI,CCB8妊娠