高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题

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1、高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题哈医大二院袁杰临床实际工作中高危人群稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后高血压+多个危险因素（年龄、吸烟、低HDL、肥胖、早发心血管病家族史)冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病或冠心病死亡的10年危险大于20%极高危患者仅包括：急性冠脉综合征缺血性心血管疾病+糖尿病北京1994-2002年ACS住院患者中近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告。曾确诊冠心

2、病反应出冠心病二级预防需要更积极、更持久斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoM

3、IMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.198880%以上的MI发生在不严重的狭窄ACS患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.ACS患者30天死亡率、心梗复发或心绞痛加重的发生率高CCU=coronarycareunit.AdaptedfromPere

4、rsEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)ACS30天后高临床事件发生率FoxKAAetal.EurHeartJ.2000;21:1433-1439.ACS患者需要更积极的药物治疗，以“冷却斑块”，降低近期、长期的死亡率和事件复发率研究表明，早期、积极使用他汀治疗，可以稳定、逆转斑块，降低心血管事件和死亡在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减

5、少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。强化他汀治疗-心血管疾病防治的潮流变化（2004新英格兰医学杂志述评）高危患者需要早期、强化、长期他汀治疗！热点问题一：高危患者强化他汀治疗更多获益，证据是否足够？越来越多的证据一致证实：IDEALCholesterol,LowerisBetter斑块研究的证据延缓，阻断，逆转终点研究的证据尤其是活性药物对照研究他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:LDL-C降低30-40%可以延缓进展，但未阻断或逆转进展00.010.020.030.040.050.06-40-30-2

6、0-10010MARSMAASCCAITPLACIREGRESSLCASMARSMAASLCASCCAITPLACILDL-Creduction,%Progression(MLDdecrease),mm/yrREGRESSDrugPlaceboBallantyneCM.AmJCardiol.1998:82:5M-11M.冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降4

7、4%10年中冠心病患者冠造研究证明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8大量IVUS研究证实：立普妥20-80mg,稳定、逆转斑块----REVERSAL:第一个强化他汀治疗阻断斑块进展的研究----GAIN：立普妥32.5mg/日稳定斑块----ESTABLISH:立普妥20mg/日6个月显著逆转亚洲ACS患者冠脉斑块REVERSAL试验设计阿托伐他汀80mg入选患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18个月IVUS主要终点:通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数IVUSSteven

8、E.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展进展逆转2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg*与基线相比有显著进展P