超早期微创治疗高血压脑出血临床观察及护理

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1、超早期微创治疗高血压脑出血临床观察及护理［关键词］脑出血;超早期;微创治疗;护理［中图分类号1R544［文献标识码］C［文章编号J1673-7210(2007)06(a)-072-02微创治疗高血压脑出血疗效明显、优丁传统的开颅脑内血肿清除术。超早期即在发病后6〜24h实施手术即血肿外周水肿带出现之前，解除压迫，改善供血，有利于神经功能的恢复和挽救病人的牛命。我科于2005年1月〜2006年1月采用微创治疗高血压脑出血94例，疗效较满意。现将临床观察及护理体会总结如下：1资料与方法1.1一般资料男性66例，女性28例；年龄35-96岁，平均年龄57岁；有明显的高血压病史64例，血压达到

2、186-210/120-160mmHg20例；入院时GCS评分:3-8分69例,9-12分25例；偏瘫58例；左侧基底节区脑内血肿29例，右侧基底节区出血22例，左颖顶硬膜下血肿21例,右颁慢性硬膜下血肿12例，左侧慢性硬膜外血肿10例；自动出院10例，死亡18例，存活66例；対存活66例患者进行为期3-24个月随访，结果完全恢复38例，能部分生活自理22例，卧床但保持意识清醍3例，植物状态3例。1.2手术方法以CT影像血肿鼓大层面中心为靶点，通过置冠状橡皮圈及CT光圈交叉定位法，突出穿刺点，测出进针深度，选择合适型号穿刺针。局麻下，电钻驱动穿刺针钻颅，垂直打欠状面进针进入血肿中心。然

3、后拔出针芯，从侧孔抽吸一•定量血至负引力较大时，停止抽吸，置入血肿粉碎针，用4°C生理盐水反复冲洗、引流，待引流液变为较澄清后，在血肿腔内注入血肿液化剂(生理盐水4ml,加入尿激酶10000-70000U),保留4h示开放引流。以后用血肿液化剂每日冲洗1-2次，至血肿清除率达2/3以上、血肿压迫状明显减轻时拔针。2术后观察及护理2.1严密观察病情变化有无意识障碍及深浅程度、时间长短和演变过程是分析病情轻重的重要指标，可通过对话、呼唤和疼痛刺激判断患者意识状态。密切观察瞳孔及生命体征变化，若双侧睡孔不等圆,且伴冇呼吸慢、脉搏慢、血压升高，则提示术后可能发生脑疝。本组8例患者因术后再出血而

4、诱发脑疝，其中4例因抢救无效而死广。若血压高常提示术后颅内高压，多见于术后脑水肿；血压下降常提示循坏功能不良，尤具屮枢性循坏功能衰竭时病情更为严重。对血压过低或过高患者，注意保持血压平稳，及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状，特别是术后注射尿激酶后的24h内。应密切观察头痛程度。头痛发生在脑水肿高峰期，一般术后2-4d为持续性痛，常伴恶心、呕吐、血压升高、脉搏变慢，需用脱水剂，以降低颅内压，改善脑供氧，防止并口阻断脑水肿的形成。微创术后原则上不用吗啡或哌替喘(度冷丁)，以避免发生呼吸抑制。2.2体位保持正确的卧位是预防术后再出血的乂一重要措施。出血量较人的患者经微创治疗术后有残腔，大幅度翻

5、动体位，可造成脑组织移位过度牵拉、血管撕裂，导致再ll'.lfilo因此，翻身时动作应轻柔、缓慢，以30°-35°为宜，头部保持中立位，血压平稳者应抬高床头18°-30°,有利于静脉回流，降低颅内压，促进水肿消退。尽可能保持卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而导致再出血。2.3营养与补液术后患者很快清醒，病情稳定，当天可进食。若当天意识不清醒者适当静脉补充营养液,3d后意识仍不清可采取鼻饲，术后3-4d内每H输液量控制在1500-2000ml为宜。2.4并发症的预防2.4.1防止颅内出血颅内出血是微创术后最危险的并发症，多发牛在术后24-48h,患者清醒后又出现意识障碍，或剧烈头痛、呕吐

6、、血压升高、脉搏慢，警惕有再次出血征彖。控制高血压是预防术后再出血的重要措施，王智［1］报道，高血压脑出血血肿清除引流后，部分病例可岀现血压突然升高，致脑血管灌注量明显增加，易发牛再岀血，本纽4例患者术后收缩压＞200mmHg,而死于再出血。因此，要24h监测血压动态变化，血压过高按医嘱给降压药，使血压控制在130-150/80-95mmHg,同时要控制药物浓度和速度，血压下降不能过快,以免引起供血不足［3］。本组12例血压持续在170/110mmHg以上，先使用一般的降压药,若不能有效控制,则选用硝酸甘油10mg+生理盐水500ml静脉注入,以20ml/h微泵维持，直到血压控制在要求

7、范围内。护理过程屮尽可能避免医原性过度刺激和连续护理操作，以免造成大范围血压波动而致再出1(11.02.4.2创口颅内感染通常术后3-5d内发生。患者出现创口疼痛、红肿及高热、头痛、呕吐、意识障碍、发冷发抖等可能侑创II感染，应加强引流管护理：微创术后血肿腔引流管接无菌引流袋，引流管宜低于头部20cm并固定，过高不利于引流或管内液体反流到颅内引起感染，过低会产生“拔囊罐”效应［3］,使血肿腔负压过大ifuWill血；记录引流液的性质、量，及时更