冠状动脉扩张合并房颤病例分享

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1、病例分享心内科陈钻病史情况患者男性，68岁，体重80KG，主诉：因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重3天”入院。现病史患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。既往病史既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可；2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。个人史：抽烟30余年，戒断3年。入院

2、查体入院检查：Bp143/91mmHg，氧饱和度94%（鼻导管吸氧），双肺底闻及湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿。入院心电图肾功、电解质BNP心脏彩超入院诊断：1、冠心病急性下壁心梗，心脏扩大，房颤心律，频发室早，心功能2级（KILLIP分级）2、高血压病3级极高危组3、2型糖尿病术前用药当地医院给予阿司匹林300+100mgqd，氯吡格雷300+75mgqd患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mgpost，急诊行冠脉造影检查。7月1日造影过程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程弥漫性病变，近段支

3、架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张；TIMI血流2级；JL3.5行左冠造影:LM正常，LCX全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，TIMI血流3-级LAD近段见支架影，支架内30-40%狭窄，D1近中段多处瘤样扩张并50-70狭窄，TIMI血流2级，中间支近段90%狭窄，TIMI血流2-级，治疗策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。CAG后用药依诺肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林肠溶片100mgqd

4、替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd7月8日造影、手术过程7月8日XB3.5指引导管到位后，以SOFT导丝通过LCX病变达远端，以Runthrough导丝对OM1保护，2.5X20mm球囊预扩张植入4.5X24mm支架造影示支架中段残余狭窄30%以5.0X15球囊后扩再次造影冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸复查造影术后的抗栓治疗策略患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？CRUSADE出血评分本患者评分：38分风险分级：中危参数范围计分参数范围计分基线红

5、细胞压积(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)44.10ml/min，≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)86≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收缩压(mmHg)143≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表现无NoYes07血管疾病病史无NoYes06性别男MaleFemale08糖尿病有NoYes06肌酐清除率(mL/min)：Ccr

6、=[（140-年龄）X体重（Kg）]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘0.85。Scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。CRUSADE出血评分结果分为不同的危险组风险最低分最高分出血率非常低1203.1%低21305.5%中等31408.6%高415011.9%非常高519119.5%CRACE评分表Killip分级得分收缩压（mmHg）得分心率（次/分）得分年龄（岁）得分CK值（mg/dl）得分危险因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳骤停39II2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下降28I

7、II39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921＞2000＞20046＞8091＞4.02899分以下为低危，100-200分为高危，201分以上为极高危合计：187分。为高危缺血患者冠脉扩张定义、诊疗方案1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1