1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论

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1、1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论123内容病史资料诊治过程问题讨论病史资料患者，男性，77岁，60kg主诉：胸痛1天入院现病史：患者缘于2017年6月15日21：00左右突发胸骨中段闷痛，持续约半小时左右逐渐缓解，6月16日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈持续性发作，当时未在意，当日20：00左右疼痛明显加重，伴喉部梗阻感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服，行冠脉造影+PCI手术，植入支架1枚。既往史:高

2、血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。01AddyourtextshereAddyourtextshere诊治过程2017年6月17日（D1）：患者情况：患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：血压108

3、/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示房颤律，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1-0.2mv，Ⅰ、avL、V2-V6ST段压低0.05-0.3mv；心肌钙蛋白I11.540ng/ml、谷草转氨酶93.2U/L、乳酸脱氢酶222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红蛋白1099.78ug/L。。入院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级用药情况：阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片

4、40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h0201AddyourtextshereAddyourtextshere2017年6月18日（D2）：：患者情况：诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。辅助检查：查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，2017-06-1706:00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸

5、411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、2017-06-1716:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本回落。用药情况：加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid02012017年6月19日（D3）：患者情况：诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：血压112/78mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率90次/分。

6、检查结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。用药情况：加用酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid。2017年6月20日（D4）：患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。用药情况：停用乳果糖口服溶液10mlpotid。2017年6

7、月23日（D7）：患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。检查结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功能示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁

8、酸315.6U/L，肾功能正常。用药情况：停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivg