急性心肌梗死病例讨论课件

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1、心内科病例讨论急性心肌梗死的观察及护理AMI的概述定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。我国发病率呈上升趋势1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右心脏的血液供应AM

2、I的病理生理AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了冠脉斑块破裂→血小板聚集、血栓形成↓冠状动脉急性闭塞↓心肌坏死恶性心律失常（如Vf）￣↓↓泵衰竭（心衰和休克）￣↓心肌缺血、ReMI；↓心功能低下、心衰↓心律失常、猝死死亡动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心梗周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者心肌梗死病因发病机制

3、心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强→血小板→血栓局部血流缓慢易于聚集形成上午冠脉张力高→冠状动脉机应激性又增强痉挛大便时心脏→耗氧量→缺氧加重负荷增加心肌梗死临床表现与梗死的大小部位侧支循环情况有关心肌梗死临床表现症状（1）疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似诱因：多无明显诱因，常发生于安静时持续：长（>30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。少数病人

4、可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、出汗、面色苍白和恶心呕吐。心肌梗死临床表现（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等主要由于坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后24へ48h出现发热38℃左右，很少>39℃，一般持续约1周如>39℃考虑合并感染心肌梗死临床表现（3）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上

5、腹胀痛肠胀气呃逆原因坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足心肌梗死临床表现（4）心律失常见于75%ヘ95%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT——室颤先兆房室阻导阻滞较多见前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，情况严重室上性心律失常少见心肌梗死临床表现（5）低血压和休克疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。如疼痛缓解，而SBP<90mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿

6、量<20ml/h，神志迟钝，若出现晕厥则为休克表现。休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人原因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足心肌梗死临床表现（6）心力衰竭主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现发生率32%~48%原因梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致心肌梗死ECG特征性改变T波倒置面向心肌缺血区的导联上出现ST段弓背抬高面向心肌损伤区的导联上出现病理性Q波(宽而深）面

7、向心肌坏死区的导联上出现动态性演变抬高的ST段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回到基线水平同时相应导联Q波的形成并加深、加宽，R波的降低或消失，呈现典型的QS波型T波倒置并加深，两肢对称，波谷尖锐，然后逐渐变浅和直立。心肌梗死ECG依据ECG不同部位导联的特征性变化和动态演变，对AMI的定位诊断。前壁导联V1-4侧壁导联V4-6高侧壁导联Ⅰ、AVL下壁导联Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁导联V7-9、V3R-5R心肌梗死实验室检查血液检查：起病24-48小时后血液白细胞上升至10-20×10*9/l，中性粒细胞升高，

8、数天后恢复。血沉增快，均可持续1-3周。心肌梗死实验室检查心肌损伤标记物CPK（肌酸磷酸激酶）或CK（肌酸激酶）及其同工酶CK-MB肌红蛋白cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T）LDH（乳酸脱氢酶）和LDH1肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢复正常；cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T）在起病3-4小时后升高，cTnI11-24小时达高峰，7-10天恢复正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天恢复正常；C