心电图作为急性冠脉综合征诊断的应用

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1、心电图在急性冠脉综合征诊断中的应用摘要：心电图作为一个无损伤性的检查方法，之前已被用于多种疾病的诊断，特别是对心肌梗死有着特征性的诊断。近年来随着冠心病领域出现了许多重要的进展，特别是急性冠脉综合征概念的提;II,使心肌梗死的诊断模式发生了相应的巨大变化。本文从心电图在急性冠脉综合征屮的应用地位与前景做一论述。关键词：急性冠脉综合征心电图诊断1、急性冠脉综合征与心肌梗死的新理念近年來，随着对冠心病病理生理认识的提高，以及冠心病治疗的进展，从临床应用的角度出发，已把各种冠心病的临床类型合成两大类：①急性冠状动脉综合征：包括不稳定型心绞痛，

2、无ST段抬高的急性心肌梗死，ST段抬高的急性心肌梗死以及猝死；②慢性心肌缺血综合征：包括稳定型心绞痛，无症状性心肌缺血，X综合征，缺血性心肌病。急性冠状动脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起人量的促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。急性冠状综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，病情变化快,如果及时识别和治疗，将能转危为安，不能正确及时诊治时，则能贻误病情，死亡率很高。因此，该综合征成为当今心血管领域研究的热点

3、Z-O2、急性冠脉综合征的分型以往将急性冠状动脉综合征分为不稳定性心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死(QWMI)o临床上在心肌酶(CKMB)出现增高或者得到测定结果Z前，无法区别不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死;是否出现Q波是冋顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死。完全区分Q波和菲Q波心肌梗死往往需要数小时至数H,对于指导急性心肌梗死再灌注治疗毫无实际意义。由于急性冠状动脉综合征的治疗决策主要取决于心电图ST段是否抬高，因此可分为ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高

4、的急性冠状动脉综合征。前者人部分发展为Q波心肌梗死，少部分为非Q波心肌梗死;后者大多为非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛。由于ST段抬高患者有的不出现Q波，而非ST段抬高患者有的出现Q波，是否出现Q波通常是回顾性诊断，为了对急性冠状动脉综合征进行快速分类，以便尽早采取有效和恰当的干预处理，近年主张将心肌梗死分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死ST段抬高的急性冠状动脉综合征表现为ST段抬高的心肌梗死(STEM1),而不再称为Q波心肌梗死;而ST段不抬高的急性冠状动脉综合征分为ST段不抬髙的心肌梗死(NSTEMT)和不稳定性心绞痛(U

5、AP),而不再使用非Q波心肌梗死的概念;ST段不抬高心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别仍可采用CKMB,即CKMB2正常上限的2倍称为ST段不抬高的心肌梗死，反之称为不稳定性心绞痛(图1)。不稳定型心绞痛乂可分为心肌肌钙蛋口T(TnT)或心肌肌钙蛋白I(Tnl)增高和TnT或Tnl不增高两类型。3、急性心肌梗死的新定义及其心电图传统观点认为：当典型的胸病症状、心肌酶学升高和出现Q波的典型心电图等3个条件屮满足2个时则可诊断心肌梗死。但随着十分敏感而精确的心肌生化标记物及影像学技术的出现，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死(

6、心肌梗死新定义规定，因心肌缺血而引发的而积大小不同的心肌坏死都为心肌梗死。心肌梗死定义的这一变化，将对心肌梗死的诊断模式，发生率的检测方法等产生明显的影响。心肌梗死新定义的提出，将使心肌梗死诊断标准的敏感性增加，特异性增强。急性心肌梗死的诊断标准：①心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降或CK-MB的迅速上升与回落，并伴有下列一项：a缺血的临床症状；b心电图出现病理性Q波；c心电图岀现提示发生心肌缺血的ST段抬高或压低；d冠状动脉介入治疗术后。②急性心肌梗死的病理学证据。上述两条标准屮满足一项则可诊断。“陈旧性”心肌梗死的诊断标

7、准：①心屯图有新出现的Q波，既往有或无临床症状，心肌坏死的生化标记物可以恢复正常(取决于检测时间)；②已经愈合或正在愈合的病理学证据4、不稳定型心绞痛的般概念及其心电图有人将不稳定型心绞痛的每次发作称为“流产”的心肌梗死，其与心肌梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高。不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数及持续时间有所增加。按照新的分型，不稳定性心绞痛包括初发严重的心绞痛、恶化型心绞痛和静息性胸痛(休息胸痛)。有休息胸痛的病人是不稳定性心绞痛的高危病人。不稳定型心绞痛是易损斑块破

8、裂后血栓形成，进而引起心肌缺血，心绞痛发作时，多数病例缺血的相关冠状动脉都有70%〜99%的重度狭窄。其与心肌梗死的主要区别是斑块破裂程度和血栓形成量的差别。其斑块破裂可能较浅，不累及中膜层，因而最初血栓可