急诊科护理文书存在问题及对策

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1、急诊科护理文书存在问题及对策［摘要］目的：探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法：随机抽取近2年留观病历173份，找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：急诊科护理文书书写存在的问题主要有：护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项；医护记录不符;诊断简写等方面。结论:应加强医疗法律意识，提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提髙急诊科护理文书书写质量，可预防护理差错和医疗纠纷的发生。［关键词］急诊科;护理文书；问题;对策［中图分类号］R47［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2010)03(

2、c)-095-02护理文书是护理人员整个护理过程的真实反映和记录,是病历的重要组成部分，具有重要的法律依据。根据《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印医嘱单、护理记录单等，一旦发生医疗纠纷，护理文书就会成为重要的法律依据。为了保障医护人员自身的合法权益，提高护理文书书写质量应当引起护理人员的高度重视。我科对2007年1月~2008年12月所查的173份病历在护理文书中存在问题进行分析，提出相应对策，报道如下：1资料与方法随机抽取2007年1月〜2008年12月我科病历173份。其中儿科51份，内科73份，外科49份

3、。其中，一般病历152份，危重病历21份，根据我院《护理文件书写指引》［1］的要求进行检查。2结果通过检查，173份病历中，护理文书书写存在问题共有88处。对存在问题进行分类统计，见表1。表1急诊科护理文书存在问题分类统计3存在问题分析3.1医嘱单临时医嘱执行后，护士未及时签名、签时间或医嘱执行时间不符，部分护士签名字迹潦草，难以辨认。3.2留观护理记录单涂改、刮痕现象普遍存在，不但失去护理记录的真实性,而且存在法律漏洞，容易造成医疗纠纷。再者，关键词或者数据的涂改不但掩盖了原始记录资料，还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑［2］；眉

4、栏诊断简写，如：“上呼吸道感染”写成'‘上感”；护理记录单漏填生命体征、签名；底栏漏填体重;病情观察没有体现专科特点，未能动态反映患者病情变化及治疗效果，记录千篇一律、笼统；医学术语不正确，如“头部躯干”写成“头身”。分析上述存在问题主要原因是护理人员医疗法律意识淡漠，自我保护意识不强，没有意识到护理记录的重要性；工作粗心、责任心不强；临床专科理论知识不扎实，没有熟练掌握各种疾病的专科护理观察要点；对护理文书书写要求不熟；管理不完善。3.3医护记录不符医护记录不符主要与医护缺乏沟通、医师和护士对病情判断不一致、医护双方对收集患者

5、资料过程中信息来源的误差而产生。如：1名高血压病患者，医生记录患者来诊时血压是210/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),而护理记录的血压是198/102mmHgo再如危重患者的意识、瞳孔记录与医生的记录不符等。4对策急诊科接诊的多是急、危、重症患者，一般医疗过程均以“急”为中心［3］。急诊科患者留观时间一般为24h,最多72ho随着人们维权意识越来越强，要求越来越高，护理人员在为患者提供优质服务的同时，更要规范和提高急诊科护理文书书写质量。通过分析,提出相应对策如下：4.1及时正确执行医嘱护士一般不执行口头医嘱，但

6、在抢救过程中，医师下达口头医嘱，护士应大声复诵一遍，双方确定无误方可执行，医师要及时据实补开医嘱，护士要及时签名、签时间。4.2提高护理人员综合素质加强医疗法制知识学习，提高风险意识和自我保护意识,使护理人员充分认识到护理文书的重要性；加强护理文书书写规范化培训，加强专科理论知识学习，强化基础技能培训，提高护理人员基本素质及专业技术水平；根据护理文书书写要求，字体要整齐清晰，不得涂改、刮除，书写过程中如果出现错字，应该用双斜线划在错字上，保持原字清晰可辨;加强护理人员职业道德培养，提倡高度负责精神，认真仔细观察，提倡慎独精神［4

7、］；加强护理记录质量管理，科护长和科质控员经常检查护理文书书写情况，发现问题，及时分析，提出相应对策，护理部质控组不定期抽查，定期反馈，保证护理文书书写质量。4.3加强沟通加强医护、医患之间的沟通，在护理记录书写过程中，若发现护理记录与医疗记录不一致，要查明原因，使护理记录与医疗记录保持一致，减少法律漏洞，预防医疗事故的发生。5讨论规范化的护理文书是患者治疗护理的真实记录，是患者病情演变的真实反映，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故和纠纷的法律依据［5］。护理人员在书写记录时要实事求是，做自己所写，写自己所做。内容真实、准确、

8、及时、客观、全面、简明扼要、重点突出、运用医学术语、连贯性地动态地记录患者的病情，既有利于为今后总结临床经验，搞好科研和教学提供依据，也有利于保护护患双方的合法权益,预防护理差错及医疗纠纷的发生。［参考文献］［1］伦丽芳.东莞市人民医院护理文件书写指引［Z］.广