急诊护理文书中存在问题及对策

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1、急诊护理文书中存在问题及对策急诊护理文书中存在问题及对策急诊护理文书中存在问题及对策急诊护理文书中存在问题及对策急诊护理文书中存在问题及对策解放军医院管怒彦2007Feb;14(2HospAdminJC)hinPLA…’?157?急诊护理文书中存在问题及对策商玉兰,徐秀萍(空军总医院急诊部,北京100036)?医院护理管理?摘要:急诊护理文书是重要的医疗文件,人们对其的重视程度还远没有像病历那样高.本文通过对医院急诊科护理工作特点的分析,系统阐述了急诊科护理文书存在的问题,并提出了提高急诊科护理文书质量的对策,以加强护

2、理文书的质量.关键词:急诊;护理文书;护理管理中图分类号:R197.32文献标识码:A文章编号:1008-9985(2007)02—0157—02ProblemsandCountermeasuresinEmergencyNursingDocumentSHANGYu—lan,XUXiu—ping(EmergencyDepartment,GeneralHospitalofAirForce,Beijing100036)Abstract:Emergencynursingdocumentisakindofimportantmed

3、icaldocuments,butpeopleusedtotakeitlight—ly.Tostrengthenthequalityofemergencynursingdocument,theauthoranalyzedthecharacteristicsofnursingworkintheemergencydepartment,describedtheproblemsinemergencynursingdocument,andputforwardthemeasurestoenhancethequalityofemer

4、gencynursingdocument.Keywords:emergency;nursingdocument;nursingmanagementHospAdminJChinPLA,2007,14(2):157—158.急诊科是医院的高风险科室,医疗纠纷相对较多.《医疗事故处理条例》中,明确规定了医疗纠纷的处理实行举证责任倒置,规定要求医疗纠纷诉讼由医方举证.因此,医疗护理文件的真实,客观,准确,规范书写显得格外重要.记录进行严格核对急诊科患者抢救时,医师的口头医嘱较多,一定要注意核对,防止执行中出现差错.由于患者病情

5、变化快,其诊断,治疗变化也多,护理人员要及时将护理记录与医疗病历,医嘱进行核对,防止记录的差错.1急诊科护理工作的特点2急诊护理记录常见的问题1.1患者病情危重变化快护理记录时间性强急诊科就诊患者往往病情危重,医护处理时要分秒必争,操作多且要快.为了保证护理记录及时准确,在不影响治疗的前提下,护理人员要利用操作的间歇进行记录.1.2就诊人数多流动性大护理记录工作量大急诊科有时会同时来几个抢救患者,加上留观的患者,门诊输液的患者,患者多,流动性大,护理记录工作量大,要求护理人员要认真仔细,忙而不乱,做好各项工作的记录.1

6、.3多学科性患者病情复杂护理记录要求高急诊科患者各个科种都有,有时需要几个科医师进行诊疗,患者病情复杂,常需要护理人员具有多个专科病情观察知识和治疗技术,护理记录时也要求了解多个科种知识,因此要求高.1.4口头医嘱多核对要求强护理记录要与医嘱2.1重护记录单项目填写不全2.1.I急诊时间和病情记录不全患者急诊入院时,一旦病情严重,护士首先投入抢救,实行先抢救后挂号措施,抢救结束后医师补写病情记录,而护士很容易造成急诊病历上未盖章,遗漏入院时间和生命体征记录.有时虽有生命体征的记录,但记录不全,忽视呼吸及意识情况的记录.

7、有的护士只重视记录血压,脉搏,认为呼吸正常,神志清楚就不必记录了;有时虽然生命体征记录了,但对伤病情的变化情况记录不全.2.1.2治疗措施记录不全常出现的问题是,对伴随带的液体,药品漏记.急诊患者到医院前,往往都经过急救中心院前抢救,使用了一些治疗的药品和液体,护理人员常常忽视对其的记录.输液中,常有不记液体输入速度的现象.收稿日期:2006—09—23作者简介:商玉兰(1963一),女,主管护师,护士长;电话:010—66928024If_,?158?t解放军医院管理杂志2007Feb:14(2)HospAdmin

8、JChinPLA…;2.1.3诊疗检查过程中病情观察记录不全急诊患者诊疗检查中,由于患者病情变化快,检查过程中,会出现一些意外,需要陪护人员携带重护记录单,随时观察患者的病情变化并记录.实际工作中,陪护人员常不携带重护记录单,而检查结束后,又常遗忘补填检查过程中病情记录.2.1.4安全保护措施和非操作性护理措施记录不全对危重急诊患