特种设备管理制度附件

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1、目录附件一、压力容器年度检验报告1附件二、压力管道年度检查报告5附件三、压力容器、压力管道日常维护保养记录10附件四、压力容器相关检查11附件五、压力管道相关检查14附件六、桥门式起重机年度口检报告18附件七、叉车年度自检报告31附件八、起重机相关检查35附件九、叉车相关检查41附件十、特种设备隐患排查表49附件十一、特种设备隐患整改通知单51附件十二、事故应急预案演练记录表52附件一、压力容器年度检验报告报告编号:压力容器年度检查报告设备品种：产品名称：设备代码：单位内编号:使用单位：检查口期：（检查单位名称）报告编号:设备品利1产品名称设备

2、代码设备型号使用登记证编号单位内编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级下次定期检杳H期检查依据《压力容器使用管理规则》问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见（必要时附图或者附页）检查结论（符合要求、基本符合要求、不符合要求）允许（监控）使用参数压力MPa温度°C介质下次年度检查H期：年月说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检查：日期：（检查单位检查专用章）年月日审核：口期：市批：日期：报告编号:序号检查项目与内容检查结果备注1安全管理安全管理制度、安全操作规程2设计、制造、安装、改造、维修等资料3《使用登

3、记表》、《使用登记证》4作业人员上岗持证情况5口常维护保养、运行、定期安全检杳记录6年度检查、定期检验报告及问题处理情况7安全附件校验、修理和更换记录8移动式压力容器装卸记录9应急预案和演练记录10压力容器事故、故障情况记录11容器本体及、―•行情况铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标注12本体接口（阀门、管路）部位、焊接接头缺陷情况检查13外表面腐蚀、结霜、结露情况检查14隔热层检查15检漏孔、信号孔检查16压力容器与相邻管道或者构件间异常振动、响声或者相互摩擦情况检杳17支承或者支座、基础、紧固螺栓检查18排放（疏水、排污）装置检查19运行

4、期间超温、超压、超量等情况检查20接地装置检查21监控措施是否冇效实施情况检查22快开门式压力容器安全连锁功能检查序号检查项目与内容检查结果备注23安全附件压力表24液位计25测温仪表26爆破片装置27安全阀28易熔塞329导静电装置30紧急切断装置专项要求注：(1)专项耍求检査项H与内容按照《压力容器使用管理规则》附件E、附件F确定。(2)本表是压力容器年度检杳的基本耍求，使用单位可以根据本单位压力容器使用特性增加或调整有关检杳项H。(3)无问题或合格的检查项目在检查结果栏打”；有问题或不合格的检查项目在检查结果栏打“X”，并在备注中说明;实

5、际没有的检查项冃在检查结果栏填写“无此项”，或者按照实际项H编制;无法检查的项H在检查结果栏打“一”，并在备注栏中说明原因。附件二、压力管道年度检查报告在用工业管道年度在线检验报告书装置名称：管道名称：注册编号：管道编号：使用单位：检查H期：年月H检查人:监督人:在用工业管道原始资料登记表装置名称设计单位管道名称设计日期管道编号设计规范管道级别安装单位管道长度(m)安装与验收规范起止位置验收H期敷设方式投用日期设计压力(MPa)工作压力(MFa)设计温度(°C)「作温度(°C)管子材料牌号工作介质管道规格绝热层材料(外径mmX壁厚mm)绝热层厚

6、度(mm)腐蚀裕量(mm)防腐层材料备注：Q在用压力管道测厚记录表管道名称管道编号管道规格(mmXmm)腐蚀裕量(mm)管道材质管道级别测厚点部位图：年仪器型号/精度表面状况测点编号厚度(mm)检验人员：年月曰审核人员：年月曰年仪器型号/精度表面状况测点编号厚度(mm)检验人员：年月□审核人员：年月□年仪器型号/精度表面状况测点编号厚度(mm)检验人员：年月曰审核人员：年月曰年仪器型号/精度表面状况测点编号厚度(mm)检验人员：年刀日审核人员：年刀日年仪器型号/精度表面状况测点编号厚度(mm)检验人员：年月曰审核人员：年月曰备注：在用工业管道在

7、线检验结论报告报告编号:装置名称管道名称管道编号管道级别管道规格(mmXmm)管道材质资料准备口管道平而布置图：口管道工艺流程图：口单线图；口丿力次在线检验报告：口历次全面检验报告；口运行参数等技术资料记录审査口管道运行记录：口管道开停车记录；口管道隐患监护措施实施情况记录；口管道改造施工记录：口检修报告：口管道事故处理记录；口检验方案问题记载检查项目及检查结果管道表面焊接接头泄漏绝热层防腐层管道振动支吊架阀门膨胀节法兰管道结构管道标识法兰间接触电阻对地电阻壁厚测定其它安全保护装置压力表测温仪表安全阀爆破片装置其它缺陷情况说明：检验结论：根据《

8、在用工业管道定期检验规程》的规定，对木管线已完成所要求的检查和检验。检验结果是：下次在线检验日期：年刀检验人员：年月曰审核：年月曰缺陷处理情况说明：确