附件特种设备作业人员复审申请表

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1、附件1.特种设备作业人员复审申请表姓名性别（照片）通信地址市县（区）学历邮政编码身份证号联系电话（手机）申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证书编号首次取证日期是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话（手机）工作简历安全教育和培训情况复审资料□《特种设备作业人员证》（原件和复印件各1份）□持证期间其它重要情况证明（中断持证项目的作业时间、违章作业等不良记录、健康状况等）□其他（补办证书或换证时，须提供2寸白底彩照2张）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容

2、的真实性负责。申请人(签字):年月日注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。附件2.特种设备作业人员复审申请表（焊接操作）姓名性别（照片）通信地址市县（区）学历邮政编码身份证号联系电话（手机）原发证机关证书编号发证时间申请复审考试项目上次考试时间申请复审考试项目上次考试时间是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话（手机）工作简历安全教育和培训情况复审资料□《特种设备作业人员证》（原件和复印件各1份）□持证期间其它重要情况

3、证明（中断持证项目的作业时间、违章作业等不良记录、健康状况等）□其他（补办证书或换证时，须提供2寸白底彩照2张）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字):年月日附件3.特种设备焊接操作人员焊绩记录表用人单位（公章）：焊接操作人员姓名：公民身份号码：《特种设备作业人员证》编号：记录表编号：产品名称与编号焊缝编号合格项目代号填表人与施焊日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日违规、违法记录焊接检验员：日期：年月日焊接责任工程师：日期：年月日附件4.特种设备作业人员

4、考核申请表姓名性别（照片）通信地址市县（区）学历邮政编码身份证号联系电话（手机）申请考核作业种类特种设备安全管理申请考核作业项目(代号)焊接考试机构是否委托考试机构申请办理取证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料□身份证(复印件，1份)□照片（近期2寸正面免冠白底彩色，2张）□学历证明（或毕业证复印件，1份）□实习证明（1份）□健康证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)：年月日附件5.特种设备作业人员考试申请表（焊接操作）姓名性别

5、（照片）通信地址市县（区）学历邮政编码身份证号联系电话（手机）考试性质□首次考试□重新考试□补考□增项□抽考申请操作技能考试项目是否委托考试机构申请办理取证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料□身份证(复印件，1份)□照片（近期2寸正面免冠白底彩色，2张）□学历证明（或毕业证复印件，1份）□实习证明（1份）□健康证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)：年月日附件6.焊工考试机构人员复审考核汇总表机构名称（盖章）通讯地址邮编联系人手

6、机传真姓名身份证号申请考核项目取证/复审复审/增项是否住宿注：关于“申请考核项目”，技术负责人填写“技术负责人”，技能教师填写相应的焊工考试项目代号。附件7.福建省特检院（连江）基地交通路线图一、公交线路1.连江县闽运车站---乘坐潘渡公交专线---牛栏坪村下车即到（连江闽运车站营运时间6:30-18:00）。2.连江火车站---乘坐1、7路公交---连江县闽运车站---乘坐潘渡公交专线。二、自驾线路1.沈海高速公路连江高速出口---进入可门路直行到尽头（约1.4公里）---右拐进入104国道（往

7、罗源/宁德方向）---行驶6公里左右即到（注意超速拍照）。2.沿福州绕城高速公路往罗源/宁德方向---到贵安出口下高速---往连江方向行驶7公里左右---到达潘渡乡T型路口---左转进入X195---沿X195行驶7公里---到达与罗源和连江两个方向的三叉路口---右转往连江方向进入104国道---行驶1公里左右即到。三、基地宾馆总台联系电话：（0591）62990599