深圳特种设备作业人员复审申请表

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1、深圳市特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片（近期2寸白底彩照）注：工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证件编号首次领证日期当前证书有效期是否委托考试机构申请办理复审手续：þ是T否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历从年月至今一直在从事相关工作。安全教育和培训情况持证人员于年月日参加深圳市永安培训中心组织的（作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容包括（作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有

2、关法规知识和事故案例。复审资料þ《特种设备作业人员证》（原件）þ持证期间安全教育和培训证明þ持证期间从事该持证项目的证明T体检证明þ没有违章作业等不良记录的证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。附件：用人单位证明兹有我单位的员工，性别，身份证号：，从事特种设备项目：，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持

3、证项目的作业时间未超过1年；（2）没有违章作业等不良记录；（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。特此证明。用人单位（公章）：年月日