特种设备作业人员复审申请表

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1、附件2：特种设备作业人员复审申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和等级：申请类别：□发证□到期复审□增项年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息（到期复审填写）申请人姓名性别照片粘贴，并盖单位公章通信地址邮政编码文化程度毕业院校及所学专业身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目和等级证书编号发证日期用人单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系电话培训经历工作简历用人单位意见（社区或村委会意见）我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因原因，中断作业月）；该同

2、志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。我单位对上述意见的真实性负责。（盖公章）年月日相关材料□身份证复印件，1份（原件交验）□《特种设备作业人员证》（原件）□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。□县级以上医疗机构体检表（原件）□其他声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人签字：年月日附件6：二、近两年培训经历时间内容学时考核结果培训单位证明意见1、用人单位培训情况（用人单位公章）年月日或：提供培训证明复印件2、参加其他单位培训情况（培训单位公章）年

3、月日或：提供培训证书、证明复印件3、参加其他单位培训情况（培训单位公章）年月日或：提供培训证书、证明复印件4、参加其他单位培训情况（培训单位公章）年月日或：提供培训证书、证明复印件（本页如填不开，可另加附页）贴照片处贴身份证正面贴身份证反面泰安市特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴并盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码既往病史高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：本人签字以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的　内划“√”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳矫正右

4、耳右眼裸视色变单色识别矫正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家族病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：其它（神经系统）血常规心肺透视心电图检查（附报告单）（附报告单）其他体检结论负责医师签字：体检单位（盖章）年月日附：特种设备作业人员体检参照标准。