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特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表

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时间：2017-12-28

特种设备作业人员复审申请表_第1页
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1、特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码身份证号联系电话档案编号申请复审作业项目证件编号发证日期本人是否委托考试机构吴璟同志办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日复审材料□《特种设备作业人员证》（原件）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字):日期：注：复审人员应在有效期满3个月前申报复审。

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