附件1特种设备制造、安装申报表

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1、附件1：特种设备制造、安装申报表非金属和防腐蚀压力管道制造、安装资格申报表单位名称：申请类别：填表日期：年月日中国工业防腐蚀技术协会制填报说明一、本表用于防腐蚀管道单位申请非金属和防腐蚀压力管道元件制造、安装资格用。二、本表应使用计算机打印或使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整。三、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用A4型纸装订成册。四、本表可在协会网站（www.ciata.org.cn）下载。非金属和防腐蚀压力管道制造、安装资格申请书中国工业防腐蚀技术协会：我单位为提高防腐蚀水平，以更好地从事

2、非金属和防腐蚀压力管道制造、安装等相关业务，特申请以下制造（安装）资格，请予以受理。同时，郑重声明，本单位此次填报的以下材料及附件内容是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处罚。申请内容单位名称办公地址邮编法人代表电话申请类别非金属压力管道元件制造□防腐蚀压力管道元件制造□管道现场防腐蚀作业（安装资格）□代表产品（限制范围、典型产品)参数代表产品（限制范围、典型产品)参数代表产品（限制范围、典型产品)参数申请单位法人

3、（签章）：申请单位（公章）年月日一、申请单位基本情况单位名称单位注册地址制造单位制造地单位通讯地址邮政编码联系人联系电话传真营业执照注册号机构代码证号企业经济类型成立时间年月日注册资本万元资产总额万元企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称管理者代表职务职称质量保证负责人职务职称技术人员高级职称人中级职称人初级职称人其他：企业管理行业信用评价（√）□级别：□未进行信用评价自主科技成果（√）□科学技术奖项□专利技术项□技术鉴定项□以上皆无最近三年重大安全事故情况发生次经济损失万元

4、死亡人重伤人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期　　　　　　　　　　　　　　　　二、单位简介注：本简介可复制加页。三、单位总负责人简历姓名性别出生年月年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日四、技术负责人简历姓名性别出生年月年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业工程管理资历年电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。

5、五、申请单位资源及各部门人员占地面积（m2）　厂房面积（m2）　办公面积（m2）　试验室面积（m2）　检查人员数　其他专业人员数量　各部门人员组成部门部门负责人部门人员数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　六、单位有职称的技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间／院校专业注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；附相应的证书复印件2.本名单可复制加页。七、持职业资格证书的作业人员名单序号姓名身份证号码职业级别证书编号注：1、本表按职业分类填写

6、；2.本名单可复制加页。八、主要生产设备能力序号设备名称设备能力数量注：本表可复制加页。九、主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数注：本表可复制加页。十、近几年工作情况年份产品品种或现场防腐蚀作业品种产量（数量）产值(万元)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十一、所附文件资料清单序号文件资料名称篇幅或页数1　营业执照复印件　2　机构代码证复印件　3　行业诚信企业证书复印件　4　技术负责人职称证书复印件　5　质量保证负责人职称证书复印件　6　压力管道元件质量保证体系（

7、手册）　7　管理制度清单　8其他认证证书　9　　10　　111213141516注：企业所附其他文件资料请在上表填写，并附材料于后