贫血与出血对冠心病预后的影响-姚桦

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1、贫血与出血对冠心病预后的影响广东省心血管病研究所姚桦贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后贫血与出血的处理建议UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCann

2、on<1988贫血与冠心病预后贫血诊断标准以血红蛋白水平为标准（Hbg／L)：成年男性＜125g／L，成年女性＜l10g／L①轻度：Hb低限～91g／L，症状轻微②中度：Hb90～61g／L，劳动后心慌气短③重度：Hb60～31g／L，休息时感心慌气短④极重度：Hb＜30g／L，常合并贫血性心脏病DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）单纯PCI治疗（DES）且术前有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天贫血组患者特点：年龄较大，女性比例

3、大糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多BMI、舒张压、LDL、TG较低累积生存率比较贫血组患者PCI术后远期生存率明显低于无贫血组患者（P＜0.001）不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）未校正分析显示，贫血越严重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％*校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关*ACS合并贫血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高约2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度贫血对ACS长期预后影响（二）2.5倍不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响（一）*在S

4、TEMI中，当Hb低于14g/dL时，CV死亡率明显上升*Hb每减少1g，OR增加1.21*一个逆转的J型曲线，当Hb高于17g/dL不良事件率也增加不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二）*在NSTEMI中，当Hb低于11g/L时，CV死亡率也明显上升*Hb每减少1g，OR增加1.45*一个逆转的J型曲线，当Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049贫血恶化冠心病预后的机制血液携氧能力↓，已缺血缺氧心肌的损害↑心率加快以增加冠脉血流量，加重心脏负荷机体增加心

5、输出量→代偿组织代谢所需血供→神经体液机制激活→交感神经功能亢进→心肌耗氧量增加贫血的治疗原则AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平筛查，但未给出需处理的阈值明确病因，对因治疗防治出血，补充造血原料，EPO等输血：可能恶化预后高Hb水平同样增加CV！出血与冠心病预后大出血或严重出血的定义研究名称出血定义GUSTO血流动力学障碍或颅内出血OASIS至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内、眼内出血TIMI出血明显且血红蛋白下降>5g/dL或颅内出血ISTH血红蛋白下降2g/dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、

6、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI

7、10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率(%)院内大出血YesNo出血与死亡率关系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleedsPatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciMeta

8、l.EurHeartJ2003;24:1815-23.住院期间大出血的死亡率**p<0.001NSTEMI基于出血的30天