内科病例1开护9赵江艳1稿 - 副本

《内科病例1开护9赵江艳1稿 - 副本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、云南省大理大学内科护理病历专业年级姓名学号年月日病人入院护理评估单姓名陈灿银性别男年龄39岁科别内二科床号11床住院号268425住址昌宁县瓦窑镇民族彝族职业务农文化程度小学婚姻状况已婚入院时间2017-04-02,10：30入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断：胃痛（脾胃湿热）慢性萎缩性胃炎收集资料时间：2017-04-02,10：40入院主要原因：3天前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，进餐后疼痛加重，伴反酸，腹胀入院。既往史：无、有（）药物依赖：无、有（）过敏史：无、有（）吸烟：无、有（年支∕天）饮酒：无、偶

2、尔、经常（年ml∕天）饮食：正常、异常（）嗜好：无体重：无改变、增加∕减少（kg∕月）原因睡眠：正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：正常、异常辅助药物小便：正常、异常皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位口唇大小小）舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：正常、异常听力：正常、异常其他对疾病的了解：无、有情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：音乐

3、、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min血压mmHg身高cm体重kg意识（清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）现病史：陈灿银，男，39岁，1年前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，伴反酸，无恶心，呕吐，自行口服香砂养胃丸、奥美拉挫肠溶片后症状缓解，入院3天前又因饮食不慎出现胃脘部胀痛，进餐后疼痛加重，伴有反酸，腹胀，自行口服上述药物后症状未缓解，恐病情加重，于2016-07-02,10:40分收

4、住我科。刻下症见：神志清、精神欠佳，胃脘胀痛，反酸、乏力、口干口苦，纳呆、夜寐差，二遍调畅，舌质淡、苔黄腻、脉滑。主要护理诊断∕问题1：疼痛与脾胃湿热、饮食不节有关2：焦虑与担心疾病预后不良有关3：知识缺乏与不了解本病病机有关。4：营养失调低于机体需要量与厌食、消化吸收不良等有关。5：潜在并发症上消化道出血护士签名：护士长签名：廖湫桔护理诊断∕问题项目单姓名陈灿银病室内二科床号11床住院号268425开始日期时间序号护理诊断∕问题签名停止日期、时间签名2017-04-0214：001疼痛与脾胃湿热、饮食不节有关2017-04-

5、202017-04-022焦虑与担心疾病预后不良有关2017-04-2014：002017-04-0214：003知识缺乏与不了解本病病机有关2017-04-202017-04-0214：004营养失调低于机体需要量与厌食、消化吸收不良等有关2017-04-202017-04-0214：005潜在并发症上消化道出血2017-04-20第页护理计划单姓名陈灿银病室内二科床号11床住院号268425日期∕时间护理诊断∕问题预期结果护理措施签名2017-04-02疼痛腹痛等不适得到缓解或消除定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。避免摄入过多

6、粗、冷、热、咸、甜、辛辣饮食2017-04-02焦虑病人疑虑情绪缓解或消除关心体贴病人，做好心理疏导和安慰，2017-04-02知识缺乏疾病知识指导耐心解释本病的基本知识，使病人积极配合治疗。第页护理记录单病室内二科床号11床姓名陈灿银诊断胃痛（脾胃湿热）慢性萎缩性胃炎住院号268425日期时间护理记录护士签名2017-04-0212:00给予饮食指导，戒除烟酒2017-04-0214:00遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸止痛2017-04-0308:00遵医嘱给予多潘立酮、莫沙必利片2017-04-0410:00遵医嘱穴位按摩

7、，取穴：中脘、胃俞、足三里、梁丘等2017-04-0610:00遵医嘱穴位按摩，取穴；中脘、天枢、气海等2017-04-0814:00遵医嘱耳穴贴压(耳穴埋穴)2017-04-1009：00遵医嘱药熨2017-04-1310：00遵医嘱拔火罐，取穴：中脘、天枢、关元、中极等第页病人出院记录单病室内二科床号11床姓名陈灿银诊断胃痛（脾胃湿热）慢性萎缩性胃炎住院号268425护理小结1：病人自诉上腹部疼痛不适缓解。2：病人在住院期间已纠正不良饮食习惯、合理摄取营养，体重、耐力增加。3：病人心理压力较之入院有明显改善。4：无并发症发

8、生患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题上腹部疼痛不适缓解勿减量或停用药物，注意用药与进餐的关系已纠正不良饮食习惯、合理摄取营养，体重、耐力增加定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。避免摄入过多粗、冷、热、咸、甜、辛辣饮食心理压力较之入院有明显改善保持心情舒畅、乐观情绪，克制