内科病例分析讨论课件_1

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1、大内科病例讨论---临床诊断分析病例特点老年男性，既往有糖尿病史、冠心病史。近1个月工作劳累疲劳；起病急，病情变化快。诱因明确(输液反应)(注：病人自述所输注液体为私人诊所)临床以一过性意识丧失、顽固性休克2天(多巴胺浓度20－40g/kg/min)为主要表现。急诊实验室检查除血常规中的中性粒细胞分类增高(95.8%)，余正常X线胸片以双肺纹理粗乱为主要表现。动脉血气以轻度过度通气为主要表现，无呼吸衰竭。心电图无典型急性心梗表现，肌钙蛋白定量有动态升高？中性静脉压增高。临床诊断初步分析糖尿病昏迷？感染中毒性休克？心源性休克？其它原因？1、

2、有糖尿病史，近期疲劳，静滴葡萄糖。2、有可疑污染液体的输入史。3、血GLU10.2mmol/L(未超过33.3－55.6mmol/L)4、无代谢性酸中毒：pH7.399、AB18.7mmol/L，AG=Na+－(Cl-+HCO3-)=142-(107+18.7)=165、血电解质正常，临床诊断初步分析---糖尿病昏迷？低血糖昏迷？为静滴葡萄糖液体出现输液反应所致，未作相应的处理，病人清醒。酮症酸中毒？高渗性昏迷？1、有糖尿病史，近期疲劳，静滴葡萄糖。2、有可疑污染液体的输入并寒战病史。3、无三高现象：高血糖(>33.3mmol/L),高血渗

3、(>350)高血钠(>145mmol/L)4、无神经系统体征改变：如灶性运动神经失常等。－－一种由细菌毒素引起的严重征候群。1、有可疑污染液体的输入史。革兰氏阳性细菌？如：金葡性TSS：经期TSS：应用阴道塞非经期TSS：皮肤、伤口、上感等2、局部感染灶可分离到金葡菌，血培养阴性。3、临床表现以高热、头痛、神志模糊，猩红热样皮疹。伴严重低血压或直立性昏厥。4、有多系统受累现象：胃肠道：吐、泻、弥漫性腹痛肌肉：肌痛、血CPK，粘膜：结膜、咽部充血中枢神经系统：头痛、眩晕、定向力障碍，神志改变肝脏：黄疸、ALT和AST肾：少尿或无尿、蛋白尿

4、、血Cr心：心衰、心肌炎、心包炎、房室传导障碍。血液：PLT临床诊断初步分析---感染中毒性休克？中毒性休克综合症？(toxicshochsynfrome,TSS)－－一种由细菌毒素引起的严重征候群。5、也可链球菌TSS.6、及时抗菌治疗＋抗休克治疗绝大多数患者恢复。临床诊断初步分析---感染中毒性休克？中毒性休克综合症？(toxicshochsynfrome,TSS)1、寻找感染病灶：液体？(当地液体送培养)患者有无包括潜在的感染病灶？详细查体2、选择有效的杀菌剂：3、抗休克治疗：4、密切观察各脏器器官临床症状、体征、辅助检查的变化。

5、1、最常见的诱因：急性心梗、急性心肌炎、严重主动脉瓣狭窄等。2、除外低血容量性休克3、心电图改变：4、血清酶：5、血肌钙蛋白临床诊断初步分析---心源性休克？心源性休克1、动态监测心电图改变。2、动态监测心肌酶、血肌钙蛋白变化。3、严密监护心率、心律、呼吸、尿量变化。4、抗休克治疗、血管扩张药、抗心衰治疗(如酌情利尿剂)。5、超声心动检查。6、一旦确诊是否需要介入治疗？溶栓治疗？抗凝治疗？临床诊断初步分析---其它原因？肺动脉栓塞？主动脉夹层？1、最常见的诱因：80％有高血压病史2、临床表现：剧烈胸痛。可伴有主动脉瓣关闭不全、一侧脉搏减

6、弱或消失胸锁关节处或锁骨上窝可触搏动性肿块心包摩擦音、胸腔积液。主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉1、有糖尿病史，无卧床病史，无下肢血管栓塞表现。2、无明确心梗、急性左心衰，但CVP增高，肝颈回流征(+)3、心电图：无COPD病史,出现SⅠQⅢTⅢ表现；SⅠ>1.5mm；Ⅰ、aVL:R/S>1。4、临床表现多为难以解释的呼吸困难为主要表现，可伴有咳嗽、胸痛、咯血。临床诊断初步分析---其它原因？主动脉夹层？临床诊断初步分析---其它原因？肺动脉栓塞？主动脉夹层？1、测双上肢血压2、急诊增强胸部CT、MRI、DSA检查3、超声心动检查1、急诊

7、检查血D-二聚体。(5315ug/L)2、复查心电图3、急诊增强胸部CT、MRI、DSA检查4、超声心动检查病情简介---辅助检查入院后第2天急诊心电图(04－2－299:52)心电图报告：窦性心率T波改变静脉血栓形成的危险因素－－病因1、血流淤滞：年老、体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术血流缓慢，使已激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制。90％的PTE发生在50岁以上的患者。也有报道100例PTE患者，40％有各种心脏病存在，特别是风心病病人。2、血液高凝状态：常见于恶性肿

8、瘤肾病综合征雌激素疗法感染性肠道疾病阵发性夜间血红蛋白尿DIC抗凝血酶Ⅲ因子、蛋白C、蛋白S等纤溶系统成分缺乏。静脉血栓形成的危险因素－－病因3、血管壁受损外伤手术静脉穿刺和插管