资源描述：
《《内科病例讨论》PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、内科病例讨论现病史患者，女，20岁因“反复关节痛1年余，发热伴乏力20余天”入院患者一年前无明显诱因出现关节痛，开始主要累积双手小关节，后逐渐延及全身大关节，无明显晨僵，于外院治疗，予以非甾体抗炎药（具体用药不详）后疼痛缓解，但仍可无诱因反复出现关节痛，自行服药后刻缓解。患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无明显规律，发热时无明显头痛关节痛腹痛等症状，伴畏寒、乏力、干咳，偶有少量白色泡沫样痰，无明显胸闷、气促表现。外院诊断为“发热待查：结缔组织病”，给予大剂量激素、抗感染、丙种球蛋白治疗后无明
2、显好转，为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入院。起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠明显减少，体力明显下降，体重无明显变化，大小便如常。既往史：患者2年前曾出现“血小板减少”，伴双足踝少量紫癜，经激素治疗（具体经过不详）后皮疹完全消退，血小板恢复正常，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认食物药物过敏史，体格检查：T37.8℃，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未
3、闻及干湿啰音。心率90bpm，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及，双肾无明显叩击痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀变形，无明显压痛，四肢肌张力可，双下肢肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。问题：该患者目前考虑的诊断有哪些？患者入院后应完善那些相关辅助检查？入院后的诊疗计划？初步诊断:发热原因待查1、结缔组织病2、感染性疾病3、其它待排辅助检查血常规风湿全套尿常规AKA+CCP+RF大便常规+潜血腹部B超肝肾功能，电解质心肌酶谱痰培养+药敏痰找抗酸杆菌
4、输血全套免疫全套血沉+CRP凝血常规乙肝全套 血培养心电图24h尿蛋白定量检查结果血常规：WBC5.48*109/L,N91.8%,RBC3.5*1012/L,HB107g/L尿常规：尿蛋白（1+）,细菌计数251U/L血生化：ALT56U/L,AST107U/L,TP57.7g/L,ALB33.2g/L,GGT83U/L,CK405U/L,LDH1065U/L风湿全套：抗核抗体1：3200核均质型，抗SSA（+），抗核小体（+），AKA（-），CCP（-）CRP13mg/L,ESR20mm/H24h尿蛋白
5、定量：尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L免疫全套，输血全套，凝血常规，粪常规，心电图等未见异常外院痰培养：阳性入院后痰培养（10-07）：阴性B超示：左肾结石入院后治疗抗感染（10.07-10.13天册）激素化痰护胃护肝10.07-10.13患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰症状10.14体温最高38.9℃10.12胸部CT：左下肺间质性炎性改变；双侧腋窝淋巴结增多；双侧胸膜肥厚；心包少量积液10.14复查血常规：WBC：2.52*109/L,N74.7%,RBC2.97*1012/L,
6、Hb96.3g/L,PLT191*109/L血生化:ALT98U/L,AST184U/L,TP53.4g/L,ALB30.8g/L,GGT92U/L,CK306U/L,LDH992U/L激素加量（甲强龙80mg），加强抗感染（凯斯+希舒美）2011.10.17早晨7点30分今晨7点30分，患者进食时出现抽搐一次，持续时间约1min，护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬，当时测血氧饱和度97%，BP176/113mmHg，随后患者自行清醒，对刚才发生的事情不知情，清醒后患者活动自如，20min后复测血压131/
7、89mmHg。查体：双颊部可见蝶形红斑，双手远端指关节指腹可见红斑，颈稍抵抗结合患者的症状、体征及辅检 目前的诊断，下一步检查及诊疗计划？诊断：重叠综合征系统性红斑狼疮狼疮脑病皮肌炎肺部感染治疗甲强冲击（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉赛欣），加强护胃，继续抗感染，择期行血浆置换术辅助检查WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.172.2667.43.0910117010.1813.9092.83.1910117910.215.77843.0697.2
8、138改用凯伦抗感染，甲强龙（80mg/d）,加用曼新妥抗凝10.236.3479.32.996.392辅助检查ALTASTTPALBLDHCK10.1817839251.628.710.2120738952.829.197336910.2319626753.729.110.18-10.24病情变化患者咳嗽咳痰较前减轻，无发热等不适，但仍诉多关节疼痛。查体：面部红疹颜色较前变淡，浅表LN未及肿大，咽稍红，双侧扁桃
