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时间:2018-10-19
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1、内科常见病例分析张家界学院附属医院家庭医生服务部张世林2017年6月张家界学院附属医院家庭医生服务部1病例分析之一[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天现病史:患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,继之发热,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。张家界学院附属医院家庭医生服务部2体检:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120
2、/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺语颤增强,叩为浊音,可闻湿性罗音;心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验:Hb130g/L,WBC11.7×109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210×109/L,尿常规(-),便常规(-)张家界学院附属医院家庭医生服务部3[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急,寒战
3、、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高。二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿;3.肺癌。张家界学院附属医院家庭医生服务部4三、进一步检查(4分)1.X线胸片;2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染:抗生素;2.对症治疗张家界学院附属医院家庭医生服务部5病例分析之二[病例摘要]男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周现病史:患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸
4、痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。张家界学院附属医院家庭医生服务部6查体:T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率8
5、4次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。Page7[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液张家界学院附属医院家庭医生服务部8三、进一步检查(4分)1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.
6、胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗:抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素张家界学院附属医院家庭医生服务部9病例分析之三[病例摘要]男性,45岁,主诉:反复黑便三周,呕血一天现病史:三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当
7、即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。张家界学院附属医院家庭医生服务部10[病例摘要]查体:T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,眼结膜苍白,巩膜可疑黄染,肺无异常,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,
8、脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分张家界学院附属医院家庭医生服务部11[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血:2.食管静脉曲张破裂出血可能性大;3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水);2.出
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