内科常见病例分析

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1、内科常见病例分析张家界学院附属医院家庭医生服务部张世林2017年6月张家界学院附属医院家庭医生服务部1病例分析之一［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天现病史：患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，继之发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。张家界学院附属医院家庭医生服务部2体检：T38.5℃,P100次/分

2、，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺语颤增强，叩为浊音，可闻湿性罗音；心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7×109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常规(-)，便常规(-)张家界学院附属医院家庭医生服务部3［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎

3、(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰；2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音；3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿；3.肺癌。张家界学院附属医院家庭医生服务部4三、进一步检查(4分)1.X线胸片；2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素；2.对症治疗张家界学院附属医院家庭医生服务部5病例分析之二［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一

4、周现病史：患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。张家界学院附属医院家庭医生服务部6查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺

5、(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。Page7［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液；2.心力衰竭致胸腔积液；3.低蛋白血症致胸腔积

6、液；4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液张家界学院附属医院家庭医生服务部8三、进一步检查(4分)1.胸片；2.胸部B超胸水定位；3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；4.PPD或血清结核抗体测定；5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药；2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素张家界学院附属医院家庭医生服务部9病例分析之三［病例摘要］男性，45岁，主诉：反复黑便三周，呕血一天现病史：三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，

7、次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。张家界学院附属医院家庭医生服务部10［病例摘要］查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，

8、无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜可疑黄染，肺无异常，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分张家界学院附属医院家庭医生服务部11［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大；3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；2.出