足月新生儿呼吸窘迫综合征的诊断与治疗

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1、万方数据生堡塞旦』L整堕盎盘查垫!!生!旦箜垫鲞箜!兰塑垦!尘!垒￡￡!业!堡!!坐!生!!!垒!!!坠!：垫!堂：!!足月新生儿呼吸窘迫综合征的诊断与治疗刘敬·1117··标准·方案·指南·【摘要】呼吸窘迫综合征(RDS)是新生儿呼吸衰竭和死亡的最常见原因之一，既往认为本病主要见于早产儿，胎龄越小、出生体质量越低，发生率越高。但近年来，随着认识的提高，发现足月儿RDS并不少见，但在病因、发病机制、临床特点及诊断和治疗等方面，有着与早产儿RDS明显不同的特点，现对此予以介绍。【关键词】呼吸窘迫综合征；婴儿，足月；婴儿，新生呼吸窘迫综合征(RDS)系指

2、由于各种原因引起肺表面活性物质(PS)的原发或继发性缺乏，导致由肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透明膜形成和肺不张，以至新生儿生后不久出现以进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部疾病。既往认为该病主要见于早产儿，胎龄越小、出生体质量越低，发生率越高⋯。但近年来，随着产前皮质激素或(和)产房内PS预防的常规应用及出生后INSURE(intubatio．surfactant．ex．tubation)技术的早期开展旧J，严重、典型的RDS在早产儿已越来越少见，而有关足月儿RDS的报道则越来越多∞⋯。如Bouziri等Ho报道近7％的足月．近足月

3、儿呼吸困难由急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引起；Berthelot-Ricou等”1最近报道在胎龄36周和37周选择性剖宫产(ECD)分娩者，分别有9．4％和6．3％的新生儿因严重RDS住院治疗；国内有报道177例RDS中，晚期早产儿或足月儿74例(占42％)哺o；在北京军区总医院附属八一儿童医院足月新生儿重症监护病房，RDS患儿占全部住院足月儿的3．6％以上¨o。可见，足月儿RDS并不少见。但其病因、发病机制、临床特点及诊治等与早产儿RDS有明显的不同，现予以介绍。1病因、分类与发病机制早产儿RDS的根本原因是原发性的PS缺乏，而足月儿则与之显著不

4、同。根据前期研究结果，足月儿RDS的主要高危因素包括胎膜早破、重症宫内感染、ECD、出生时重度窒息、低出生体质量、妊娠期糖尿病与糖耐量异常、男性等‘MJ。此外，遗传性PS缺乏虽然少见，但却是足月儿致死性RDS的主要原因一o。根据病因及发病机制不同，可把足月儿RDS分成3类。1．1原发性RDS(IRDS)主要见于胎龄≤38周的ECD婴儿、男婴及糖尿病母亲婴儿等。其中糖尿病母亲婴儿易于发生RDS的机制比较简单，主要与其血液中高浓度的胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用有关，也为大家所熟知。此处主要对剖宫产和性别因素与RDS的关系予以阐述。1．1

5、．1ECD与足月儿RDS的相关性与ECD相关的RDS主要见于胎龄在38周内的足月儿和晚期早产儿‘5’”。1“，在报道的125例足月儿RDS中近30％为原发性，其中胎龄≤38周的ECD分娩者近90％¨J。既往认为以下因素导致了ECD婴儿的RDS高发生率：(1)ECD婴儿内源性GC、儿茶酚胺等水平低影响PS合成，测定分娩启动和分娩未启动的剖宫产新生儿脐血中GCDOI：10．3760／cma．j．issn．2095—428X．2013．14．023作者单位：100700北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿重症监护中心水平，发现前者为后者的5倍。(2)剖宫产

6、分娩使胎儿肺液的清除机制受抑制，肺内液体过多至肺内PS水平降低和引起低通气。在胎儿时期，胎儿肺组织在呼吸道上皮细胞cl一分泌的调控下产生足够的肺液以维持肺的正常发育，分娩启动及婴儿出生后，肺内液体需要迅速被清除以适应自身气体交换的需要。目前认为肺内液体的清除系通过肺泡上皮细胞膜离子通道的转运实现的，这些通道包括Na+通道、K+通道、ATP敏感性K+通道、Na+一K+一ATP酶及水通道蛋白(AQP)等，其中起主要作用的是Na+一K+一A，rP酶和上皮细胞Na+通道(theepithelialNa+channel，ENaC)¨“。肺液清除的基本过程如下：

7、①细胞膜Na+．K+-ATP酶激活使基底膜电位超极化，引起细胞内外Na+一K+交换，从而使细胞内K+与细胞外Na+浓度均进一步升高，建立起细胞内高K+和细胞外高Na+的化学浓度梯度。②细胞内的K+顺化学梯度通过基底膜K+通道到达细胞外，造成细胞内外较大的电化学梯度，从而使Na+离子顺电化学梯度通过顶膜Na+通道进入管腔。③Na+的吸收使顶端膜电位去极化，从而Cl一通过Cl一通道(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator，囊性纤维化跨膜传导调节蛋白，受cAMP调节，在肺泡I型和Ⅱ型上皮细胞均存在)进

8、入管腔。④由于细胞内外Na+离子和cl一离子的移动，形成肺泡腔-肺间质的渗透梯度，从而使水分子经上皮细胞从肺