亚健康调查表[整理版]

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1、亚健康调查表姓名钱程性别"男□女年级大三专业□医"非医填表日期2011年6月22H身高180厘米体重'血压斤niiiiHg/mmHg/V住校□走读a/恋爱中□失恋中□未谈以下问卷屮的症状是关于亚健康状态的描述，请尽最根据白己平时的表现来做出正确的选择。其屮“经常”和“偶尔”有些给出了最化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度來选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。1您是否感到容易乏力，不易复原？□经常J偶尔口无2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩？□经常口偶尔V无3您是否感到精力下降，体虚力弱？□经常口偶尔V无4您是否感到动作迟

2、缓，肢体酸软？□经常J偶尔口无5您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？□经常丁偶尔□无6您是否有体重减轻？□严重（半年内减轻5〜10公斤）□不严重（半年内减轻W5公斤）V无减轻7您是否感到不易入眠，忌不愿起？□经常□偶尔丁无8您是否感到多梦易醒，昼常打盹？□经常口偶尔V无9您是否感到局部肢体麻木？□经常口偶尔V无10您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？□经常口偶尔V无11您是否感到舌燥口干？J经常口偶尔口无12您是否感到自感低烧，夜有盗汗（盗汗是指睡时出汗、醍來自止）？□经常J偶尔口无13您是否感到腰酸背痛？□经常口偶尔V无14您是否有口舌溃疡？□经常（23次/年）V偶尔（1〜2次/年）口无15

3、您是否有食欲不振，反酸暧气？□经常（22次/月）□偶尔（1次/月）J无16您是否有便稀或便秘？□经常（$2次/月）丁偶尔（1次/月）□无17您是否感到腹部饱胀？□经常（N2次/月）V偶尔（1次/月）□无18您是否有易患感冒，鼻塞流涕？□经常（22次/年）V偶尔（1次/年）口无19您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？□经常（22次/年）J偶尔（1次/年）口无20您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？□经常（$2次/月）□偶尔（1次/月）"无21您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？□经常（$2次/刀）□偶尔（1次/刀）丁无22您是否感到心悸心慌，心律不整？□经常（22次/月）□偶尔（1次/月）丁无

4、23您是否有耳鸣耳背，耳鸣冃眩？□经常（32次/刀）□偶尔（1次/刀）V无24您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？□经常（22次/月）丁偶尔（1次/月）□无25您是否感到性功能减退？□经常口偶尔口无26您是否月经不调？（女）□经常□偶尔□无27您是否感到精神紧张，焦虑不安？□经常口偶尔V无28您是否感到孤独和忧郁苦闷□经常V偶尔口无29您是否感到注意力分散？□经常丁偶尔口无30您是否感到容易激动，容易生气？□经常丁偶尔口无31您是否感到无事口烦，情绪低落？□经常丁偶尔口无32您是否感到记忆减退和健忘？□经常J偶尔口无33您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？□经常丁偶尔□无34您是否感到懒于交往

5、和人际关系的淡化？□经常丁偶尔口无35您是否感到梢神不振，反应迟钝？□经常口偶尔V无36您是否感到想象力贫乏？J经常口偶尔口无37您是否感到过于在乎别人对自己的评价？□经常□偶尔丁无38您是否常有无助感，无望空虚？□经常口偶尔V无39您是否感到自卑，自闭？□经常口偶尔V无40您是否经常上网□经常（31次/日）丁偶尔（1次/周）□无41您每次上网时间经常在四小时以上吗？□经常J偶尔口无42您是否感到学习压力很大？□经常□偶尔丁无43您是否经常上课时注意力不易集屮？□经常口偶尔V无44您是否经常早晨因来不及上课而不吃早饭？□经常（$2次/周）口偶尔（1次/周）V无45您是否经常上课不能

6、正确回答问题？□经常（$2次/周）□偶尔（1次/周）V无46您是否对专业课学习不感兴趣？□是J无47您经常感到参加社团活动影响学习吗□经常V偶尔口无48您常因校内外兼职打工感到影响学习吗V经常口偶尔口无49您经常感到选修课影响专业课的复习与预习吗□经常口偶尔V无50您经常因各种原因熬夜吗□经常"偶尔□无51您学习或tl常生活中（8小吋）坐着的吋间：丁几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有52近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式口步行口骑自行车J乘车或开车口很少外出办事53日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动：丁经常口有时口很少口没有54您参加体冇锻炼吗?如果参加，您最常用

7、的锻炼方式是（只选-个最常用的）口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯丁球类口游泳口其他口无55您平均每周锻炼的次数？JW2次口3-4次口25次56平均每次锻炼时间是多少分钟？口W20口21-40口41-60V>6057有无被动吸烟？□经常口偶尔V无58您是否吸烟？□经常（鼻2次/周）口偶尔（1次/周）丿无口已戒59吸烟年数:口1年内口1-5年口6-10年口11年以上60您是否经常饮酒：口是口否丁很少口已戒61主要饮酒种类：口白酒丁啤酒口果酒口其他62有否经常饮