亚健康调查表通用版

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1、亚健康调查表姓名性别□男□女填表日期年月日身高体重血压mmHg/　　mmHg□已婚　□未婚　　□其他以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。1您是否感到容易乏力，不易复原？□经常□偶尔□无2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩?□经常□偶尔□无3您是否感到精力下降，体虚力弱？□经常□偶尔□无4您是否感到动作迟缓，肢体酸软？□经常□偶尔□无5您是否感到头昏脑涨，头

2、晕头痛？□经常□偶尔□无6您是否有体重减轻？□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）□无减轻7您是否感到不易入眠，晨不愿起?□经常□偶尔□无8您是否感到多梦易醒，昼常打盹?□经常□偶尔□无9您是否感到局部肢体麻木？□经常□偶尔□无10您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？□经常□偶尔□无11您是否感到舌燥口干？□经常□偶尔□无12您是否感到自感低烧，夜有盗汗（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？□经常□偶尔□无13您是否感到腰酸背痛？□经常□偶尔□无14您是否有口舌溃疡？□经常（≥3次/年）□偶尔（1～2次/年）□无15您是否有食欲不振，反酸嗳气？□经常（≥

3、2次/月）□偶尔（1次/月）□无16您是否有便稀或便秘？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无17您是否感到腹部饱胀？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无18您是否有易患感冒，鼻塞流涕？□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无19您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无20您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无21您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无22您是否感到心悸心慌，心律不整？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无23您是否有耳鸣耳背，

4、耳鸣目眩？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无24您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无25您是否感到性功能减退？□经常□偶尔□无26您是否月经不调？（女）□经常□偶尔□无27您是否感到精神紧张，焦虑不安？□经常□偶尔□无28您是否感到孤独和忧郁苦闷□经常□偶尔□无29您是否感到注意力分散？□经常□偶尔□无30您是否感到容易激动，容易生气？□经常□偶尔□无31您是否感到无事自烦，情绪低落？□经常□偶尔□无32您是否感到记忆减退和健忘？□经常□偶尔□无33您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？□经常□偶尔□无34您是否感到懒于交往和人际

5、关系的淡化？□经常□偶尔□无35您是否感到精神不振，反应迟钝？□经常□偶尔□无36您是否感到想象力贫乏？□经常□偶尔□无37您是否感到过于在乎别人对自己的评价？□经常□偶尔□无38您是否常有无助感，无望空虚？□经常□偶尔□无39您是否感到自卑，自闭？□经常□偶尔□无40您是否经常上网□经常（≥1次/日）□偶尔（1次/周）□无41您每次上网时间经常在四小时以上吗？□经常□偶尔□无42您是否感到工作生活压力很大？□经常□偶尔□无43您是否觉得自己和他人相处很融洽？□非常融洽□一般融洽□不融洽□完全无法与人相处44您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？□经常（≥2次/周）

6、□偶尔（1次/周）□无45您经常因各种原因熬夜吗□经常□偶尔□无46您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间：□几乎全部   口多于4小时   口少于4小时  口几乎没有47近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式 口步行   口骑自行车   □乘车或开车   口很少外出办事48日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动： □经常   口有时   口很少   口没有49您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的) 口散步     口跑步     口自行车  口舞蹈或太极拳 口上下楼梯   □球类     口游泳    口其他    口无50您平均每

7、周锻炼的次数？     □≤2次  口3-4次   口≥5次51平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20   口21-40   口41-60   □＞6052有无被动吸烟？ □经常□偶尔□无53您是否吸烟？  □经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无　口已戒54吸烟年数：   口1年内   口1-5年    口6-10年   口11年以上55您是否经常饮酒：   口是    口否   □很少   口已戒56主要饮酒种类：    口白酒   □啤酒 口果酒   口其他57有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食□经常□偶尔□无58有否经常饮食肯德基麦当劳？□经常