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1、前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤的临床分析【摘要】目的探讨经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤的临床疗效。方法回顾性分析3例前交通动脉瘤患者临床资料，均采用经前额纵裂入路开颅，行动脉瘤夹闭术。结果3例患者术后恢复良好，无手术致残及死亡者。出院时GOS评分均为良好，随访6〜25个月，3例患者症状改善，无一例死亡，复查MRA前交通动脉瘤均全部关闭。结论前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤具有手术野暴露好，病灶周围组织损伤小，且在术中可控制双侧大脑前动脉A1段等优势，是一种治疗前交通动脉瘤较好的方法。【关键词】前交通动脉瘤；前额纵裂入路；动脉瘤夹闭文章编号：1003-1383
2、(2011)05-0580-03中图分类号：R739.41文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.015前交通动脉瘤(anteriorcommunicatingarteryaneurysms,AcoAA)是颅内动脉瘤的主要血管瘤之一，其死亡率和病残率较高，因位置深在，解剖结构复杂，手术难度较大。2008年1月〜2010年10月，我们采用经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤3例，取得了满意的疗效，现报道如下。资料与方法1.一般资料本组3例，男1例，女2例；年龄45〜62岁，平均(47.3±3.5)岁。釆用血管数字
3、减影技术(digitalsubtractionangiography,DSA)进行全脑血管造影，双侧造影均能显示动脉瘤，直径6〜17mm,平均8.9mm。1例表现为头痛，2例以意识障碍、蛛网膜下腔出血为首发症状。术前Hunt-Hess分级：I级2例，II级1例。2.影像学表现3例均进行CT扫描，结果显示不同程度蛛网膜下腔出血，1例有纵裂小血肿占位，1例有额叶底面血肿,1例CT增强时发现基底池内高密度影。3.手术方法(1)手术指征及时机：大脑前动脉远段动脉瘤(大脑前动脉A1段、月并周动脉、月并缘动脉动脉瘤)。1例距最近一次动脉瘤破裂3d以内，10d以后2
4、例。⑵手术入路：全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下腔，采用仰卧，头中间位体位，头架固定头部，颈部后仰5°〜10°,头部抬高约15°。头皮切口采用冠状单额切口，起自患侧额弓上1.5cm、外耳道前1cm,于发迹内弧形走向中线并于发迹内1cm跨过中线，止于对侧额弓上方4cm、外耳道前lcm处，向前翻起皮瓣。根据动脉瘤位置确定骨瓣位置，此入路骨瓣不需要低至颅前窝底，因此一般不会开放额窦，于中线纵向钻两孔，两孔间距离为3〜5cm,以两孔连线为基底，铳刀铳开半圆形骨瓣，中线侧尽量接近上矢状窦缘，弧形剪开硬脑膜,翻向中线，暴露纵裂。关颅时充分止血后
5、缝合硬脑膜,硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑膜修补，骨瓣复位，固定，分层缝合筋膜及帽状腱膜，缝合头皮。(3)动脉瘤夹闭原则：①轻轻牵拉一侧半球，逐渐扩大暴露纵裂间隙，旋转手术床获得良好视野，注意保护引流至上矢状窦的额叶中的2〜3支引流静脉。②先沿纵裂间隙垂直向下方探查，锐性分离双侧半球间蛛网膜，可电凝切断少量细小桥静脉扩大间隙，直至月并月氐体，沿脐缘动脉探查找到动脉瘤。③分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。④根据手术中情况,必要时临时阻断载瘤动脉。⑤
6、采用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。⑥尼莫地平稀释液灌洗术野，预防手术操作造成的血管痉挛。结果1.手术切除术中发现颅内血肿2例，其中额叶血肿1例,大脑纵裂血肿1例。3行动脉瘤夹闭后切除（动脉瘤直径均＞10mm）,术后恢复良好，无手术致残及死亡者。2.临床效果3例患者出院时症状缓解，出院时GOS评分(Glasgowoutcomescale,GOS)均良好。均门诊随访进行体检和CT检查6〜25个月以上,平均随访16.3个月，3例患者症状较术前改善,无一例死亡,复查MRA,动脉瘤均成功夹闭。3.典型病例患者，女，53岁，以“突发头痛5
7、天”于2010年10月25日入院，入院查：BP：133/98mmHg,神清，双瞳等圆等大，对光反射灵敏，GCS评分15分，颈亢，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。头颅CT示：蛛网膜下腔出血（见封四图l）o于2010年10月27日在贵阳医学院第一附属医院行全脑血管造影，诊断：①左侧大脑前交通动脉瘤；②右侧大脑前动脉未发育（见封四图2）。2010年口月9日在贵阳医学院第一附属医院行320CTA检查见：双侧大脑前动脉A2段均起自左侧大脑前动脉Al段，右侧大脑前动脉A2段起始处见3mmX3mmX2mm动脉瘤（见封四图3）0积极术前准备后于2010年1
8、1月17日在全麻下行冠状切口经大脑纵裂入路动脉瘤夹闭术，手术顺利，术后2周复查MRA（见封四图
