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1、翼点入路显微外科治疗前交通动脉瘤的临床研究【摘要】目的探讨颅内前循环动脉瘤的外科治疗方法及疗效。方法回顾性分析48例行翼点入路显微外科治疗前交通动脉瘤患者的临床资料。结果48例前交通动脉瘤患者经翼点入路均成功夹闭，恢复良好83.3%,中度残疾10.4%,重度残疾6.2%,无死亡病例;随访G0S评分5分38例,4分3例,3分2例。结论经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,术中暴露清楚，夹闭瘤颈可靠，是一种有效的治疗方法。【关键词】前交通动脉瘤;翼点入路;显微外科颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的常见原因。前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的3
2、0%〜35%。由于该部位解剖关系重要且复杂，动脉瘤方向多变，是最难处理的颅内动脉瘤之一。我院神经外科2006年1月至2009年10月经翼点入路显微手术治疗颅内前循动脉瘤48例，效果较理想。1临床资料1.1一般资料男21例，女27例;年龄21〜69岁，平均46.8岁。术前Hunt-Hess分级：I级10例，II级28例，III级6例，TV级4例。所有病例均在入院后3d内行全脑血管造影术(DSA),证实均为前交通动脉瘤，其中37例只有一侧颈动脉造影显示出动脉瘤，该侧A1段增粗，而对侧A1段发育不成。11例双侧造影均能显示动脉瘤。CT检查证实,
3、40例头颅发现蛛网膜下腔出血,2例有纵裂小血肿占位,4例有额叶底面血肿,2例CT增强时发现基底池内高密度影，术中发现颅内血肿4例。1.2手术时机及术式36例I〜III级患者采用早期手术,8例I〜III级患者采用急诊手术,5例TV〜V级患者采用延期手术，手术均采用翼点入路,动脉瘤颈夹闭。1.3术后处理及随访手术后送入监护室密切观察生命体征，适当提升患者的血压，予以尼莫地平预防脑血管痉挛等处理。患者术后从临床和影像两个方面进行随访,分别于手术后3个月、6个月和1年进行随访。随访时间3〜12个月，平均6个月。结果采用GOS评分进行评定。1.4统
4、计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用x?2检验。2结果手术夹闭动脉瘤48例。术中动脉瘤破裂7例(14.6%),均临时阻断载瘤动脉后成功夹闭动脉瘤。手术后按G0S结果评定:恢复良好40例(83.3%),中度残疾5例(10.4%),重度残疾3例(6.2%)o本组43例得到随访,随访时间为3~12个月，平均6个月，G0S评分5分38例,4分3例,3分2例。有4例发生手术后脑积水，后期行分流手术后效果稳定。3讨论3.1颅内动脉瘤的主要治疗方法目前,采用显微神经外科技术夹闭瘤颈是治疗颅内前循环动脉瘤最
5、理想的方法。翼点入路主要优点有［1］：①在脑池内手术，可以减少脑组织的损伤；②术中到达前交通动脉的距离最短，便于操作;③可以显露双侧A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中出血;④从侧面放置动脉瘤夹比较方便;⑤可以保留双侧嗅神经。虽然近年开展的可脱性球囊栓塞术、微金属弹簧圈等治疗方法也有其适应证，但对于颅内前循环动脉瘤来说，外科手术显露和夹闭动脉瘤相对容易,花费较低，不易复发，因此手术的优势大于介入栓塞。本研究结果也显示,48例经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,术中暴露清楚，手术后按GOS结果评定：恢复良好83.3%,中度残
6、疾5例10.4%,重度残疾3例6.2%,并且经过随访,G0S评分5分达到38例,表明经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤，是一种有效的方法。3.2手术治疗时机的选择本文结果表明，I-ITT级的患者可早期手术，而IV、V级患者的一般状况很差，应先保守治疗,待病情分级在III级以内时再进行手术。但如果患者合并颅内血肿、脑积水致颅内压急剧升高导致脑疝时，为挽救患者的生命，应及早进行急诊手术。3.3对术者的要求术者应熟练掌握显微操作技术和显微解剖知识,术前仔细分析DSA图像，充分了解动脉瘤的部位、指向、大小及与周围血管的关系。对于绝大多数的前循
7、环动脉瘤来说，翼点入路充分磨除蝶骨崎及眶顶后外侧面，达到或接近蝶骨小翼附近，克服骨性结构对视角的限制,术中充分打开蛛网膜、脑池，吸出脑脊液、有利于手术的暴露减少对脑组织的牵拉。Yasagr［2］认为，除下列情况外均应采用右侧入路：左侧额叶脑内血肿，合并左侧大脑中动脉或颈内动脉动脉瘤，起自左前交通动脉角的巨大血栓性动脉瘤。李美华等［3］认为，前指向和前下指向的动脉瘤脑池的解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-术侧视神经-额底基底纵裂池-终板池-AcoA复合体-视交又池,而向上指向、向后指向、后下指向的动脉瘤脑池解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-视交
8、叉池-终板池-额底基底纵裂池-AcoA复合体。而秦尚振等[4]认为，经翼点入路对处理Willis环前部的动脉瘤具有特别的优势，手术路径最短,视野角度最大，可以很好地暴露，对脑组织的牵拉较轻,可
